Рис. 61. Острый гнойный одонтогенный
реждении). лимфаденит правой подчелюстной области
Рис. 62. УЗИ-грамма больного острым гнойным лимфаденитом подчелюстной области, на которой структура лимфатического узла отсутствует (анэхогенная), о чем свидетельствует гистограмма линейной формы По данным УЗИ при гнойном воспалении структура узлов была равномерно гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствовало о наличии жидкости (гноя) в них (рис. 62).
Хронический одонтогенный лимфаденит
В соответствии с классификацией хронический одонтогенный лимфаденит
(lymphoadenitis odontogenica chronica) может быть гиперпластическим, гнойным и обострившимся хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный лимфаденит у детей почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одонтогенным гнойным лимфаденитом, признаками которого являются флюктуация и наличие гноя при пункции лимфатического узла.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие длительно существующего "шарика", чаще в подподбородочной или подчелюстной области, не вызывающего никаких неудобств. Из анамнеза можно выяснить, что несколько недель или месяцев назад этот "шарик" появился впервые и появление его совпало с возникновением боли в зубе на стороне поражения. Зуб не лечили или не закончили его лечение. В дальнейшем боль в зубе исчезла, а безболезненный или слабоболезненный, незначительно увеличенный лимфатический узел остался.
Родители ребенка указывают на несколько обострений заболевания, проявляющихся незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненности на фоне обострения процесса в зубе.
Клиника. Осмотр позволяет обнаружить незначительную асимметрию лица за счет новообразования в участке поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно определяется плотное, нерезко болезненное, ограниченно подвижное, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре его можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта свободное. Определяется "причинный" зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированной). Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.
По данным УЗИ при хроническом гнойном лимфадените регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоэхогенной структуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц). При гиперпластическом лимфадените опре-
1«Й
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Рис. 63. УЗИ-грамма больного хроническим гиперпластическим лимфаденитом подчелюстной области. Определяются несколько лимфатических узлов с гиперэхо-генной зоной в центре, сливающихся с прилежащими тканями, что свидетельствует о гиперпластических изменениях структуры узлов
деляется изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц (рис. 63). Сравнение гистограмм больных острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом обнаружило их сходство относительно плотности, которая колебалась от 0 до 10 условных единиц. Гистограммы больных острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были подобными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.
^ Неодонтогенные лимфадениты Неодонтогенный острый лимфаденит
Неодонтогенные заболевания, предшествующие развитию воспалительных процессов в лимфатических узлах челюстно-лицевой области и шеи у детей, — это острые респираторные вирусные инфекции (грипп, пневмонии, ангины, отиты, риниты) и инфекционные болезни. Воспаление лимфатических узлов может быть и следствием гнойничковых поражений кожи лица и головы (стрепто- и стафило-дермии), инфицированных ран этих участков, поражений слизистой оболочки полости рта, у грудных детей — пупочных ран, опрелостей, трещин кожи. Чаще всего неодонтогенный лимфаденит
(lymphoadenitis поп odontogenica acuta) встречается у детей 2-5 лет, когда ответ организма на значительное количество бактериальных и вирусных раздражителей недостаточен для его защиты.
В некоторых случаях лимфадениты возникают после вакцинации БЦЖ — так называемые "БЦЖ-иты".
Наблюдается сезонность заболевания — в осенне-зимний период и ранней весной. Осенне-зимний пик объясняется, как правило, активным состоянием иммунной системы, что приводит к гиперергическим реакциям, а весенний, наоборот, низкой интенсивностью метаболических процессов, высокой супрессорной и незначительной хелпернои активностью Т-лимфоцитов и развитием в связи с этим гипоергического течения воспаления.
Жалобы ребенка или родителей при остром неодонтогенном лимфадените —
на появление "шарика" или "шариков" в одной, а чаще — в нескольких анатомических областях (это один из дифференциальных признаков одонтогенного и не-одонтогенного процессов). Появление их сопровождается общими признаками воспалительного процесса. Определить наличие лимфаденита — нетрудная задача для врача. Сложнее обнаружить его причину, поскольку от нее зависят характерные клинические признаки и особенности лечения. В некоторых случаях лечение лимфаденита заканчивается без выявления его причин.
Клиника. В зависимости от причины неодонтогенного лимфаденита, возраста ребенка и его соматического состояния на время заболевания клинические проявления болезни будут иметь следующие особенности. Чаще всего наблюдается поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые обычно находятся на стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов чаще осуществляют педиатры и инфекционисты.
Лимфадениты, возникающие после прививки, характеризуются продолжительным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще сталкивается с возникающими вследствие ЛОР- и вирусных заболеваний. В таком случае клинические проявления не будут иметь особенностей и неодонтогенные лимфадениты проходят те же стадии, что и одонтогенные.
^ Дифференциальную диагностику неодонтогенного острого лимфаденита следует проводить с абсцессами, флегмонами, специфическим лимфаденитом (сифилитическим, туберкулезным, актиномикотическим), мигрирующей гранулёмой, сиалоаденитом, слюнно-каменной болезнью, нагноившейся атеромой.
Хронические неодонтогенные лимфадениты
Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 5-6 лет, но характеру хронического воспаления они бывают гиперпластические и гнойные.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие незначительно болезненного одного или нескольких "шариков", чаще в подчелюстной области или верхних отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ; иногда эти "шарики" увеличиваются, становятся болезненными, в это время температура тела повышена.
Клиника. При хроническом гипернластическом лимфадените определяются в соответствующей анатомической области одно или больше образований мягко-или плотноэластической консистенции, с четкими границами, незначительно ограниченной подвижностью, практически безболезненные, не спаянные с кожей; последняя может иметь синюшный оттенок (рис. 64, 65). Общее состояние ребенка не нарушено.
При обострении хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится болезненным, кожа над ним изменяется в цвете — становится гиперемиро-ванной. При дальнейшем развитии воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла — образуется "мешочек" с гноем.
Диагностика. Особые трудности возникают при диагностике разных форм лимфаденита (помогают данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношений
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
форменных элементов белой крови). При гнойном лимфадените на гистограмме визуализируется анэхогенный участок, что свидетельствует о расплавлении узла. Данные термографии при лимфадените показывают, что разница температур симметричных участков 1,4 °С свидетельствует в пользу серозного процесса. Разница температур от 1,6 до 2,6 °С и наличие "горячей зоны" указывают на гнойный процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношений ИСНЛ — нейтрофилы к лимфоцитам — при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ — лимфоциты к моноцитам — выше в 1,5-2 раза.
Хронические лимфадениты дифференцируют с лимфогранулематозом, лим-фолейкозом, атеромой, дермоидом, эпидермоидом, липомой, кистами шеи, злокачественными опухолями и их метастазами.
Лечение. Главным в лечении больных с лимфаденитом является устранение причины, приведшей к его возникновению. Понятно, что при одонтогенном лимфадените в зависимости от состояния зуба, сроков формирования и рассасывания корня, возраста ребенка надо лечить или удалять "причинный" зуб. Тактика лечения серозного лимфаденита прежде всего зависит от того, на какой день после начала заболевания ребенок обратился к врачу — чем раньше, тем больше шансов, что поможет консервативное лечение. Обычно сначала используют консервативное лечение — компрессы с 5 % раствором димексида, в котором растворяют противовоспалительные медикаментозные средства. Для этого надо к 10 мл 5 % ДМСО, растворенного в фурацилине, добавить по 1 мл раствора гидрокортизона, 50 % анальгина и 1 % димедрола. Приготовив
ex tempore такой раствор, делают классический компресс на тот участок, где находится увеличенный лимфатический узел. Говоря "классический", надо помнить: суть компресса состоит в том, что жидкость на марлевой салфетке должна быть изолирована от воздуха пергаментной бумагой или целлофановой пленкой. В некоторых учебных пособиях и учебниках указано, что для лечения серозного воспаления лимфатического
узла эффективными являются полуспиртовые компрессы, парафиновые аппликации, повязки с мазью Вишневского, по Дубровину, УВЧ. Определенный смысл в вышеназванных средствах лечения есть. Это подтверждено более чем столетним их применением, но эффективность средства зависит от того, в какой фазе воспалительного процесса оно было применено. В связи с тем, что ребенок к врачу попадает не в первые дни заболевания, все эти тепловые процедуры вызывают лишь застойные явления в лимфатическом узле и повышают местную температуру, что способствует развитию микроорганизмов (чем и объясняется переход серозного воспаления в гнойное). Закрытые мазевые повязки не должны применяться часто, поскольку они нарушают нормальное функционирование потовых, сальных желез, волосяных фолликулов кожи пораженного участка и т.п.
Более логичным является использование на ранних стадиях воспаления гипотермии, уменьшающей отек тканей, замедляющей распад белков, снижающей ацидоз и гипоксию тканей, размножение микрофлоры, энергетический обмен в лимфатических узлах. Блокады с анестетиком лимфатических узлов шеи у детей обычно не применяются.
Если ребенок обращается к врачу в первые 2-3 суток от начала заболевания, наиболее эффективным является применение фонофореза гидрокортизона, электрофореза ДМСО с антибиотиком и димедролом, лазер-терапии.
Основной метод лечения гнойных форм лимфаденитов — хирургический (рис. 66, 67). Операцию необходимо делать в условиях стационара под общим обезболиванием. Разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки, а также капсулы лимфатического узла должны быть одной длины, чтобы не получился конусообразный раневой канал, затрудняющий эвакуацию содержимого. Направление разрезов кожи проводят с учетом естественных складок и линий "безопасных" разрезов. В понятие санации очага воспаления входит:
^ Рис. 66. Острый гнойный неодонтогенный Рис. 67. После вскрытия абсцесса у того
лимфаденит начелюстной области в проек- же больного. Рана дренирована
Ции левого угла нижней челюсти
удаление паренхимы лимфатического узла кюретажной ложкой (в тех случаях, когда паренхима представлена не только гноем, но и распавшимися участками лимфоузла);
обязательное дренирование раны резиновым выпускником;
наложение на рану повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором ДМСО.
17.3
раздел
i Воспалительные заболевания челюстно-лицевой облает
Если мы сталкиваемся с длительносуществующим острым гнойным или хроническим гнойным лимфаденитом с поверхностной локализацией и наличием баллотирования (флюктуация), можно рекомендовать метод, применяемый в нашей клинике. На противоположных полюсах абсцесса делается два прокола кожи, расположенных один от другого на расстоянии 2-3 см, через которые проводятся полихлорвиниловые перфорированные трубки (для дренирования и последующего промывания полости абсцесса). Этот прием позволяет обойтись без разрезов, поэтому образования деформирующих рубцов в области лица не происходит, что улучшает косметический результат операции.
После вскрытия абсцесса назначают физпроцедуры — электрофорез ферментов, УВЧ, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение, УФО, что имеет смысл только при адекватном дренировании очага воспаления.
При гиперпластическом лимфадените, как одонтогенном, так и неодонтогенном, такой узел лучше удалить с последующим патогистологическим его исследованием.
В зависимости от выраженности воспаления и интоксикации организма применяют следующие группы медикаментозных препаратов: дезинтоксикацион-ные, антигистаминные, антиоксидантные, витаминные препараты групп В и С, иммуностимуляторы.
По применению антибиотиков предлагается такая тактика: при острых не-одонтогенных воспалениях лимфатических узлов, сопровождающихся общей реакцией организма, ослабленным детям младшего возраста назначают антибиотики в соответствующих возрастных дозах, которые накапливаются в мягких тканях, а именно в лимфатических узлах (ампициллин, цефазолин, клафоран). При остром одонтогенном лимфадените и его хронических формах, удовлетворительном общем состоянии ребенка и адекватном хирургическом лечении использование антибиотиков нецелесообразно.
Осложнения. Лимфадениты челюстно-лицевой области могут осложняться аденофлегмоной (рис. 68), а последняя — флебитом, тромбофлебитом, сепсисом. К вышеперечисленным осложнениям могут привести такие причины:
резкое ослабление организма ребенка на фоне перенесенных вирусных заболеваний и инфекционных болезней;
наличие кроме обычной микрофлоры (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, диплококк) анаэробной (клостридии, фузобактерии и т.п.);
несвоевременное и неправильное лечение;
ошибки в постановке диагноза.
Профилактикой лимфаденита явля
ется прежде всего своевременная сана
ция полости рта, а также очагов острых и .
, Рис. 68. Аденофлегмона правой подчелю-
хронических воспалении в области голо- стнойобласти. проведено вскрытие вы, шеи, верхних дыхательных путей ре- флегмоны, рана дренирована
бенка. Профилактика перехода одной формы лимфаденита в другую — своевременное и качественное лечение сразу после обращения пациента к врачу и установления диагноза.
^ Мигрирующая гранулёма По своей сути мигрирующая гранулёма является не чем иным как хроническим гиперпластическим лимфаденитом одонтогенного происхождения. Возника ет вследствие осложнения (чаще) гранулирующего хронического периодонтита. У детей причиной мигрирующей гранулёмы лица обычно являются первые постоянные моляры, которые раньше, чем другие зубы, поражаются кариесом
\ его осложнениями.
Периодонтит осложняется обычно хроническим гиперпластическим лимфаденитом, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплениг — гранулём. Одонтогенная подкожная гранулёма имеет "причинную" связь (в виде тяжа) с пораженным зубом, проявляющуюся образованием "дорожки", соединяющей пораженный зуб с лимфатическим узлом.
Жалобы детей — обычно на деформацию тканей, поверхность которых имеет цианотичный оттенок, или наличие свища в подчелюстной области, из которого периодически выделяется гной. Из анамнеза становится известно, что заболеванию предшествовало продолжительное лечение зуба или больной зуб не лечили. Потом в подчелюстной или начелюстной области появилась припухлость тканей, которая постепенно уплотнилась. В дальнейшем здесь сформировался гнойник, который вскрылся самостоятельно, после чего на коже образовался свищ.
Клиника. Лицо ребенка несколько асимметрично за счет плотного малоболезненного ограниченного инфильтрата (обычно в поднижнечелюстной или начелюстной области). Кожа здесь синюшная, лоснится, истонченная, имеется свищ с незначительным гнойным отделяемым (рис. 69).
В полости рта определяется разрушенный "причинный" зуб, а по переходной складке всегда можно пропальпиро-вать тяж, связывающий зуб со свищом и поддерживающий хроническое воспаление мягких тканей. Общее состояние обычно не изменено.
Лечение мигрирующей гранулёмы у детей состоит в удалении ставшего причиной развития воспалительного процесса зуба, тщательного выскабливания лунки, пересечении тяжа по переходной складке и иссечении свища.
Риг ко ил,-,- ,„„ „ -
Профилактика заболевания сос-
f-ис. ьа. Мигрирующая гранулема левой
у ^ подчелюстной области от 46 зуба со сви- тоит в своевременном лечении осложне-
щом ний кариеса.
174
3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
^ Псевдопаротит Герценберга Псевдопаротит Герценберга — это воспаление лимфатических узлов, расположенных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхождения.
Жалобы детей — на наличие припухлости и болезненности тканей околоушной области с одной стороны, иногда — болезненности при открывании рта, а также на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.
Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. Цвет кожи над ней не изменен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что является результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячивания его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется, не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле. Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изменяться за счет механического сдавления протоков железы. Качество слюны практически не изменено, что является отличительным дифференциально-диагностическим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном количестве (1-2 капли), при неэпидемическом — количество слюны уменьшено, она мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной. Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является локализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстрому переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставленный диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит диагноз "эпидемический паротит") и неправильная тактика лечения — это преимущественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом "острый гнойный лимфаденит" такие дети попадают в челюстно-лицевое отделение.
Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагностировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и уходе за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной железы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровления ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный период ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом — электрофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию. Следует предостеречь хирурга от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление
per continuitatem распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их образования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.
Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз
(limphagranylomatosis) — это системное заболевание, проявляющееся поражением ретикулярного остова лимфатических узлов — ткани, являющейся главным биологическим фильтром организма.
Впервые описание заболевания, подобного лимфогранулематозу, встречается в работах Malpighi "De visceniM structura" (1666), но систематическое изучение заболеваний, связанных с поражением лимфатических узлов, началось значительно позднее. В 1890 г.
С.Я. Березовский в журнале "Русская медицина" напечатал работу "К вопросу о строении и клиническом течении Lymphadenoma malignae", где привел 6 случаев заболевания, характерной особенностью которого было увеличение лимфатических узлов со своеобразным гистологическим строением.
Лимфогранулематоз может наблюдаться и в зрелом возрасте, и у грудных детей, и у старых людей. Но чаще всего он поражает лиц зрелого возраста: мужчин от 45 до 49 лет, женщин — от 30 до 40 лет.
Единого названия этого заболевания нет. Лимфогранулематоз можно встретить под названиями „железистая возвратная лихорадка" (О.О. Кисель, 1895), „лимфоаденома", „злокачественная лимфома", „злокачественная гранулёма", „лимфогранулёма", „болезнь Ходжкина" и „лимфогранулематоз". Большинство авторов пользуются терминами „болезнь Ходжкина" (американская и французская литература) и „лимфогранулематоз".
Вызывать развитие лимфогранулематоза могут:
1) инфекционные болезни и изменения в организме вследствие их;
2)опухоли.
У детских челюстно-лицевых хирургов это заболевание вызывает интерес лишь с тех позиций, что первым патогномоническим симптомом его является поражение лимфатических узлов, в том числе и челюстно-лицевой области. Кроме того, у детей разных возрастных групп распространенным воспалительным заболеванием является хронический гиперпластический лимфаденит, требующий дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.
Жалобы родителей или детей — на наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов в подчелюстной области или шее. При продолжительном течении заболевания наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение сна.
^ Клиническим признаком лимфогранулематоза является увеличение лимфатических узлов, которое чаще (в 50-75
% случаев) начинается с узлов шеи, расположенных по ходу яремной вены.
Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.
Большинство исследователей выделяют три гистологические стадии развития лимфогранулематозного процесса в лимфатических узлах:
I стадия — диффузная гиперплазия лимфатических узлов. Рисунок узла стирается, в краевых и промежуточных пазухах накапливается большое количество клеток, как нормальных, так и патологических.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
II стадия — стадия образования полиморфноклеточной гранулёмы. Начинает
ся очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток эндотелия крове
носных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани.
В этой стадии ткань лимфатического узла замещается ретикулярными, плазматическими клетками и эозинофилами. Ретикулярные клетки имеют разную величину и форму. Наблюдаются большие клетки с несколькими ядрами, являющиеся патогномоничными для лимфогранулематоза. Они названы по именам авторов, описавших их, клетками Березовского—Штернберга.
III стадия — стадия фиброза. Узел сморщивается и становится плотным.
Для лимфогранулематоза характерна температурная реакция, являющаяся
следствием интоксикации организма, однако лимфатические узлы безболезненные, в то время как при банальном воспалении лимфоузлов они болезненные при пальпации на фоне повышения температуры. При лимфогранулематозе происходят изменения в формуле крови, а именно увеличение СОЭ и развитие анемии. Развитие гипохромной анемии большинство исследователей объясняют патологическим влиянием увеличенной селезенки или же вовлечением в патологический процесс ретроперитонеальных лимфатических узлов. Если заболевание прогрессирует, наблюдается уменьшение лейкоцитов, вплоть до развития лейкопении и эозинофилии. Сердечно-сосудистая система поражается вторично вследствие дистрофических изменений в миокарде, обусловленных анемией, интоксикацией и общим истощением.
Лимфогранулематоз поражает также и пищеварительный канал. Вовлечение в патологический процесс печени значительно влияет на течение и дальнейшее развитие лимфогранулематоза. По частоте поражения селезенка находится на втором месте после лимфатических узлов.
Изменения в костях при лимфогранулематозе в большинстве случаев являются вторичными, вследствие перехода процесса из лимфатических узлов
per con-tinuitatem или гематогенным путем при генерализации процесса. Такое разнообразие клинических проявлений создает определенные трудности для врача при постановке диагноза у детей. Поэтому необходимо выделять наиболее характерные патогномоничные симптомы этого заболевания, которыми являются: увеличение лимфатических узлов и наличие в них клеток Березовского-Штернберга (больших ретикулярных клеток с несколькими ядрами), колебания температуры тела; слабость; поражение селезенки и других органов и систем.
Дифференциальную диагностику надо проводить с:
Одонтогенными и неодонтогенными лимфаденитами.
Туберкулезом лимфатических узлов.
Ретикулёзом.
Лимфосаркомой.
Опухолью Брилла-Симмерса.
Дифференциальная диагностика банальных лимфаденитов базируется на таких патогномоничных признаках:
появление болезненного новообразования округлой формы в участках наиболее частой локализации лимфоузлов;
анамнестическая связь с причинным заболеванием (зубом, ринитом, тонзиллитом, бронхитом и т.п.);
i ПО
общие признаки воспалительного процесса;
реакция лимфатического узла на противовоспалительную терапию;
лабораторное подтверждение воспалительного процесса (данные развернутого анализа крови, местных проявлений лимфаденита, термографии, УЗИ и т.п.).
Для
туберкулеза лимфатических узлов характерно образование так называемых пакетов (увеличенные спаянные между собой и кожей узлы). Кроме того, туберкулезный лимфаденит сопровождается перифокальной инфильтрацией, образованием свищей и рубцов, и чаще это происходит у детей раннего и дошкольного возраста. При милиарной форме туберкулеза в лимфоузлах появляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
Ретикулёзы имеют много общего с лимфогранулематозом (последний также принадлежит к этой категории болезней). Клиническая картина ретикулёзов напоминает острый лейкоз. На первый план выходят слабость, головная боль, кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку. Лимфоузлы небольшие, плотноэлас-тические, безболезненные. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений в крови и костном мозге (преобладают ретикулярные клетки).
Лимфосаркома — злокачественная опухоль, часто диагностируемая у детей разного возраста. При лимфосаркоме поражаются лимфатические узлы определенной области и лишь в редких случаях процесс генерализуется. Только в начале процесса лимфатические узлы могут иметь мягкую консистенцию, в дальнейшем они уплотняются, спаиваются между собою в единый конгломерат, который может достигать значительных размеров. Кожные покровы растягиваются, становятся синюшными, появляются язвы. Для лимфосаркомы характерно быстрое увеличение лимфатических узлов и тяжелое течение.
Опухоль Брилла-Симмерса, известная под названием "гигантофолликуляр-ная лимфаденопатия", характеризуется наличием гигантских гиперплазирован-ных лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах. Картина периферической крови нормальная, температура тела не повышается, наблюдается склонность к экссудативным реакциям и отекам.
Лечение лимфогранулематоза комплексное, проводится в специализированных стационарах и включает рентгенотерапию, химио- и гормонотерапию. Хирургическое лечение состоит в удалении увеличенных лимфоузлов.
179
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
^ СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Сепсис
(sepsis) ~ это генерализованное воспаление в организме ребенка, возникающее в ответ на чрезмерное количество микроорганизмов и (или) продуктов их деятельности. При сепсисе происходит запуск каскада воспалительных реакций, поддерживающихся за счет структурных компонентов бактерий или молекул микробного происхождения. Схематически патогенетические изменения при септических состояниях могут быть представлены таким образом (схема 7).
Факторами риска развития сепсиса у детей являются:
маленький возраст ребенка;
недоношенность;
ожоги, травмы;
продолжительное лечение и использование инвазивных методик диагностики;
применение химио-, иммуносупрессивных препаратов;
недостаточное питание;
СПИД;
генетическая предрасположенность и т.п.
С
Очаг инфекции (воспаление тканей)
/Вл
Влияние на периферические сосуды: [ дилатация или констрикция артериол и венул,| I повреждение эндотелия медиаторами, \стаз, повышение проницаемости капиляров^
/ Активация и высвобождение медиаторов) I (цитокины, продукты активации I комплемента, вазодилататоры, \вазоконстрикторы, эндоморфины)
Миокардиальная дисфункция: низкий сердечный выброс, рефрактерность к значительной нагрузке к р-блокаторам
Снижение периферического сосудистого сопротивления, рефракторная гипотензия
Полиорганная дисфункция
или легочная, печеночная,
I почечная недостаточность
Схема 7. Патогенетические изменения при септическом состоянии
Влияние на миокард: системная перегрузка фракций выброса, чувствительность к р-блокаторам
Развитие сепсиса у детей значительно зависит от функционального состояния организма, течения болезни, что определяется морфофункциональной незрелостью и дисфункциями разных систем, неполноценностью иммунных ответов, снижением резерва детоксикационних механизмов. Характер микрофлоры при этом играет не основную роль. Для прогноза течения сепсиса большее значение приобретают состояние ребенка и адекватность медикаментозной терапии, чем вид микроорганизма и источник инфицирования.
Это положение подтверждается полученными данными относительно частоты бактериемии в разных ситуациях. Так, по данным Ю.Ф. Исакова (2001), при удалении зубов у детей рост бактерий
(Aerococcus viridans, staphylococcus spp., анаэробные микроорганизмы) в крови был получен в 74 % случаев, а при проведении других стоматологических процедур — от 9,4 до 96,6
% случаев.
В противоположность этому у детей с иодтверженным диагнозом "сепсис" рост бактерий в крови наблюдался лишь у 3 % больных. Становится понятным относительное значение в диагностике сепсиса результатов посева крови на стерильность. Бактериемия наблюдается значительно чаще, однако не всегда она связана с септическим процессом. Сепсис быстрее развивается как реакция организма не на чрезмерную микробную нагрузку живых бактерий, а на чрезмерное постоянное поступление мелких структур бактериального происхождения (химические компоненты бактериальных клеток и их метаболитов).
Поэтому принципиально важна хирургическая санация полости рта у детей. Следует различать два причинно-следственных механизма развития септических состояний у детей:
— септическое состояние является фоновым и проявляется в челюстно-лицевой области воспалительным процессом;
— одонтогенный или неодонтогенный процесс приводит к развитию септического состояния.
Примером первого механизма является развитие сепсиса вследствие пупочной инфекции и возникновения локального очага воспаления в челюстно-лицевой области (чаще это гематогенный остеомиелит верхней челюсти, воспалительное поражение височно-нижнечелюстного сустава), что связано с особенностями васкуляризации и строения этих участков. Такое септическое состояние чаще наблюдается у детей до 1,5 года. То есть сепсис в данном случае сопровождается воспалительным процессом в области лица.
Примером второго причинно-следственного механизма является сепсис, развивающийся как следствие воспалительного процесса в челюстно-лицевой области (фурункул, одонтогенный остеомиелит). Такое развитие сепсиса чаще наблюдается у детей в возрасте 9-10 лет. Отечественные врачи обычно ставят диагноз "сепсис" при наличии тяжелых изменений со стороны гемодинамики, признаков полиорганной недостаточности. Но сепсис может развиваться и при наличии признаков синдрома системного воспалительного ответа на фоне инфекции (ССВО, международное сокращение SIRS).
К критериям SIRS у детей относят:
Температуру тела: выше 37,2 "С или ниже 35,2 "С.
Тахикардию: увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы.
1«1
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Частота пульса в зависимости от возраста ребенка:
Возраст Частота пульса за 1мин
Новорожденный ! 60и больше
3 года 140
4-5 лет 130
6-7 лет 120
8-10 лет ПО
11-14 лет 90
3. Тахипноэ: увеличение частоты дыхания (ЧД) до или выше верхней грани
цы возрастной нормы и гипервентиляция (Рсо2 выше 32 мм.рт.ст.). Частота ды
хания у детей в зависимости от возраста:
Возраст Частота дыхания за 1мин
Новорожденный 40-60
мес 48
мес 43
мес 41 4-6 мес 40 7 мес 37 8-10 мес 36 11-12 мес 35
года 31
года 28
года 26
лет 24
лет 26
лет 23
лет 22
лет 21
10 лет 20
12-13 лет 19
14-15 лет 16-18
4. Количество лейкоцитов в периферической крови: больше 12хЮ3/л (лейко
цитоз) или меньше 4х109/л (лейкопения), или имеется не меньше 10 % незрелых
форм лейкоцитов.
Возможны три варианта сочетания SIRS и течения инфекционного процесса:
SIRS и очаг воспаления: у ребенка, например, фурункул верхней губы, клиническое течение которого тяжелое, к нему присоединяются явления SIRS, что таит угрозу генерализации воспалительного процесса. В таком случае ставят диагноз "сепсис" и интенсифицируют лечение.
SIRS.h бактериемия: у ребенка, например, по поводу гнойного периодонтита был удален зуб, лунка почти зажила, но появились признаки SIRS и выявлена гемокультура. В этом случае ставят диагноз "сепсис" и назначают комплексную терапию, на первом месте в которой — антибиотикотерапия.
SIRS и клинические симптомы инфекции: у ребенка возрастом 1 мес появились симптомы SIRS, пупочная рана зажила, гемокультура не высеивается, но проявляются симптомы инфекционного процесса. Эта наиболее сложная ситуация для постановки диагноза "сепсис", такое состояние еще называют пресепси-сом, или токсикозом новорожденных.
Различают такие фазы сепсиса:
гнойно-резорбтивную лихорадку;
начальную фазу сепсиса (токсемия);
септицемию (стойкая бактериемия без гнойных метастазов);
септикопиемию.
Жалобы родителей или ребенка — на ухудшение у него самочувствия, что проявляется общей слабостью, отсутствием аппетита, нарушением сна, появлением головной боли, дневного колебания температуры тела от 35,2 до 40 "С, а также озноба и холодного липкого пота.
Клиника. В начале заболевания (гнойно-резорбтивная лихорадка) преобладают признаки общей интоксикации: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, наблюдаются гектический тип повышения температуры тела, тахикардия, тахипноэ. Возникают резкие изменения в общем анализе крови (СОЭ до 50-60 мм в 1 ч, лейкоцитоз до 12x10 !>/л или лейкопения — меньше 4х10а/л. Наблюдается появление молодых незрелых форм лейкоцитов и токсической зернистости нейтрофилов, редко — анизоцитоз и пойкилоцитоз. Течение этой фазы заболевания быстрое, диагностируется редко, поскольку сразу переходит в токсемию — начальную фазу сепсиса.
Начальная фаза сепсиса характеризуется повышением температуры тела, тахикардией, интоксикацией, показателями крови, свидетельствующими о выраженной воспалительной реакции. Изменений внешнего дыхания, функции сердца, печени, почек не возникает. В 90 % случаев определяется бактериемия, то есть из крови высеиваются микроорганизмы.
Следующая фаза — септицемия: температура тела продолжает повышаться (до 38 "С), нарастает интоксикация, повторные посевы крови на стерильность положительные, возникают симптомы функциональной недостаточности внутренних органов (синдром полиорганной недостаточности).
Термин "полиорганная недостаточность" (ИОН) впервые сформулирован А.Е. Вайе в 1975 г. ПОН развивается при прогрессировании критического состояния и проявляется функциональной недостаточностью двух или более жизненно важных органов или систем. Выделяют четыре основных компонента ПОН:
Медиаторы воспаления, "запускающие" аутоиммунный каскад адаптационной реакции организма.
Эндокринная адаптационная реакция.
Нарушение микроциркуляторной перфузии в тесной связи с реперфузион-ным компонентом.
Инфекционно-септический компонент, обусловленный раневой инфекцией.
Последняя фаза заболевания — септикопиемия — характеризуется постоянной бактериемией с образованием гнойных метастазов в паренхиматозных органах, резким ухудшением общего состояния. Иногда возможно развитие синдрома Уотерхауса-Фридерихсена (синонимы: молниеносный сепсис, острая недостаточность коры надпочечных желез).
Лечение сепсиса, возникшего в связи с заболеванием челюстно-лицевой области, то есть его причиной был фурункул, карбункул, одонтогенный остеомиелит, проводится в условиях септического отделения или челюстно-лицевого стационара и должно быть комплексным, состоять из медикаментозного и местного.
183
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Участие в лечении, при необходимости, принимает не только челюстно-лицевой хирург, но и педиатр, общий хирург и др.
Местное лечение включает ликвидацию очагов гнойной инфекции в челюстно-лицевой области; при необходимости проводят ревизию ран после вскрытия флегмон и абсцессов, налаживают эффективное дренирование ран. Все манипуляции выполняют под общим обезболиванием. Промывают раны антисептиками и нротеолитическими ферментами.
Вопросы общей хирургии решают на консилиуме специалистов: общих хирургов, реаниматологов, педиатров, торакальных хирургов.
Лечение так называемого неонатального, или тяжелого, сепсиса у детей до 2 лет, проявившегося воспалительным очагом в челюстно-лицевом области, осуществляется в условиях детского реанимационного отделения или в палате интенсивной терапии хирургического отделения. Челюстно-лицевой хирург в условиях этих специализированных стационаров проводит необходимое хирургическое лечение воспалительных очагов тканей лица. Объем и сроки целенаправленной многокомпонентной общей терапии зависят от стадии сепсиса и степени нарушения гомеостаза. Интенсивные медикаментозные мероприятия требуют внутривенного введения лекарственных препаратов. Обычно это осуществляется через катетеризированную центральную вену (чаще подключичную).
Медикаментозная терапия сепсиса включает:
дезинтоксикацию организма (плазмафорез, гемосорбция, фотомодификация крови — Ауфок-терапия, диуретики, гормоны, энтеросорбция);
целенаправленную антибактериальную терапию, которая начинается с первых часов пребывания больного в стационаре, с выбором антибиотиков (в соответствии с данными бактериограммы), к которым чувствительна микрофлора крови и раны. Обязательно применяют 2-3 препарата в высоких суточных дозах с учетом их синергического действия. Рекомендуется применять антибиотики, блокирующие выделение поддерживающего лихорадку эндотоксина. К таковым относятся тиенам (имипенем) и другие антибиотики последних поколений. Для "стартовой терапии" антибиотиками при развитии признаков SIRS парентерально назначают: цефалоспорин+сизомицин; ко-амоксиклав+нетилмицин; сизоми-цин+ванкомицин и т.п.;
коррекцию иммунных нарушений; основным принципом иммунокоррек-ции является пополнение нарушенной или недостаточной цепи гуморального или клеточного факторов иммунной защиты на протяжении 1-2 нед (гипериммунная плазма, тромболейкоцитарная взвесь, Т-активин, пентаглобин);
пополнение белково-энергетических затрат — парентеральное и энтераль-ное введение аминокислот, жировых эмульсий, зондовых смесей, витаминных препаратов;
инфузионно-трансфузионную терапию (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители, электролитические растворы);
коррекцию кардиальних и сосудистых нарушений.
В процессе лечения необходимо проводить динамический контроль за деятельностью жизненно важных органов и систем, в особенности паренхиматозных органов. Если появляется подозрение на наличие метастатических очагов в других органах, проводят рентгенологическое, ультразвуковое и другие вспомога-
тельные исследования. В выявлении таких очагов и их ликвидации принимают участие профильные специалисты.
Профилактикой сепсиса является своевременная и рациональная терапия местных гнойно-воспалительных заболеваний (абсцессов, флегмон, фурункулов, остеомиелита и т.п.).
МЕДИАСТИНИТ Одним из самых тяжелых и угрожающих осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, редко встречающихся у детей, является ме-диастинит
(Mediastinitis) — воспаление средостения. Средостением называют пространство, расположенное между листками медиастинальной плевры, грудиной и грудным отделом позвоночника; в нем размещены важные органы и рыхлая клетчатка. Средостение условно делится на переднее и заднее, а также на верхнее, среднее и нижнее.
Анатомические предпосылки, которые могут стать причиной возникновения воспаления в средостении, такие:
Окологлоточное пространство соединяется по ходу сосудисто-нервного пучка шеи с передним средостением, что может быть причиной возникновения одонтогенного переднего медиастинита.
При флегмоне дна полости рта и корня языка, когда вследствие прорыва внутреннего листка собственной фасции шеи гнойный экссудат проникает в область подъязычной кости и попадает в околотрахеальную клетчатку шеи, дальше по щели между трахеей и сосудисто-нервным пучком гной опускается вниз — в переднее средостение.
Для
переднего медиастинита характерны такие симптомы: симптом Герке — боль, усиливающаяся при запрокидывании головы; симптом Иванова — боль, усиливающаяся при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху.
У ребенка появляется отек тканей над грудиной, припухлость и крепитация в яремной впадине, а также втягивание при вдохе участка яремной впадины —симптом Равич-Щербо. Наблюдается частое покашливание, связанное с отеком слизистой оболочки глотки и гортани, тканей дна полости рта — симптом Попова. При постукивании по пяткам пребывающих в горизонтальном положении ног боль за грудиной усиливается. Ребенок приобретает вынужденное положение — сидя со склоненной головой или лежа на боку с приведенными к животу ногами.
Если медиастинит диагностируют поздно, наблюдается цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки, что возникает при давлении верхней полой вены.
Задний медиастинит одонтогенного происхождения наблюдается редко. Причиной его развития обычно является осложнение течения паратонзиллярного абсцесса.
Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает тогда, когда, несмотря на достаточное вскрытие, дренирование гнойного очага челюстно-лицевой области или шеи, а также интенсивную противовоспалительную терапию, общее состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела, пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление в норме. Неред-
184
\як Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
ко у детей могут возникать психические расстройства (потеря сознания, а иногда и возбуждение).
Задний медиастинит характеризуется симптомом Ридингера — болью, усиливающейся при глотании пищи. У ребенка появляется пульсирующая боль в груди, усиливающаяся при нажиме на остистые отростки грудных позвонков.
Рис. 70. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка 9 лет с медиастинитом. Срединная тень диффузно расширена в обе стороны, краевые дуги силуэта сердца не дифференцируются, контуры срединной тени нечеткие (больше справа) из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры: 1 — газ в средостении; 2 — дренажи в средостении
Важным методом диагностики медиастинита является рентгенография органов грудной клетки: определяются изменения контуров средостения (расширение), выпуклые
тени округлой формы в верхних его отделах (чаще с одной стороны), а также горизонтальный уровень жидкости с воздушными пузырьками или свободный газ (рис. 70)
Лечение медиастинита осуществляет торакальний хирург в профильном отделении, где пациенту проводится срединная или боковая чресшейная медиастинотомия по В.И. Розумовскому в разных модификациях с последующим активным дренированием средостения.
Одонтогенный медиастинит у ребенка является следствием поздней диагностики, неправильного лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и может заканчиваться смертью.
Профилактикой медиастинита являются своевременные диагностика и лечение одонтогенных очагов инфекции, единая тактика лечения при воспалительных заболеваниях мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, а также динамический контроль за состоянием ребенка при этом лечении.
^ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИАКТИН0МИК03 Актиномикоз челюстно-лицевой области
(aktinomycosis regionis faciei) у детей наблюдается редко — в 3,3-6,3 % случаев от общего количества больных актино-микозом, чаще в возрасте 7-12 лет.
Возбудителем актиномикоза является лучистый гриб, анаэробные проактино-мицеты. Большинство видов лучистого гриба — это сапрофиты, которые находятся в организме человека (например, полости рта). Возбудитель актиномикоза попадает в челюстно-лицевую область одонтогенным, стоматогенным, риногенным, тонзиллогенным, отогенным путями. Развитию болезни способствуют воспалительные процессы и травмы тканей челюстно-лицевой области. В ответ на деятельность гриба в тканях развивается актиномикозная гранулёма (чаще всего в рыхлых и васкуляризированных тканях).
У детей, как и у взрослых, выделяют такие формы актиномикоза: накожную, подкожную, подкожно-мышечную, актиномикоз лимфатических узлов и первичный актиномикоз кости, актиномикоз тканей и органов полости рта (языка, слюнных желез, миндалин).
Актиномикоз у детей чаще поражает лимфатические узлы подчелюстной, щечной и шейной областей.
Клиническая картина актиномикоза лимфатических узлов подобна таковой при хроническом гиперпластическом или абсцедирующем лимфадените, но течение его вялое и медленное, лимфатические узлы плотные, одеревеневшие, кожа над ними синюшного цвета, со свищами. В актиномикотической гранулёме происходит разрастание грануляционной ткани, прорастающей в направлении кожи; в дальнейшем наблюдается самостоятельное вскрытие очага воспаления с образованием свищей, после чего течение заболевания протекает волнообразно с незначительными обострениями и периодами ремиссии. Гной из свищей не выделяется, а появляется при присоединении вторичной инфекции, и в нем очень тяжело обнаружить отдельные крупинки.
Актиномикотический периостит нижней челюсти у детей клинически подобен продуктивному периоститу. При актиномикозе челюсти наблюдаются деструктивно-продуктивные изменения, рентгенологически проявляющиеся рыхлыми периостальными наслоениями, иногда в кости возникают плотные участки типа остеом, секвестры не формируются.
Одонтогенная актиномикотическая гранулёма наблюдается у детей старшего возраста крайне редко, клиническое течение — с повторными обострениями и с образованием гранулём кожи, подкожной жировой клетчатки, подслизистой оболочки.
Диагноз актиномикоза ставят на основании жалоб (увеличенные на протяжении продолжительного времени, одеревенелые подчелюстные и щечные лимфатические узлы; одностороннее увеличение челюсти при костной форме, наличие свищей на коже), данных объективного исследования (выявление одеревеневших
-1Й7
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-ли
Рис. 71. Фото ребенка с актиномикозом подподбородочной и подбородочной областей (подкожно-мышечная форма)
лимфатических узлов с синюшным оттенком кожи над ними, одностороннее утолщение челюсти, чаще со стороны преддверия, наличие свищей в подчелюстной области и на щеке, из которых выделяется раневое содержимое с крупинками или гной при присоединении вторичной инфекции) (рис. 71); данных дополнительных исследований, среди которых наиболее весомым является микробиологическое исследование гноя в нативном препарате (определяют друзы лучистого гриба и его мицелий); положительной кожно-аллергической реакции с актинолизатом, а также данных
рентгенологического исследования челюстей при их поражении (определяются пе-риостальные наслоения).
^ Дифференциальный диагноз. Актиномикоз необходимо дифференцировать с хроническим одонтогенным и неодонтогенным гиперпластическим лимфаденитом, хроническим гиперпластическим периоститом, хроническим деструктивно-продуктивным остеомиелитом. При осложнении актиномикоза вторичной инфекцией — с абсцессами, флегмонами, а также сиалоаденитами, специфическими процессами мягких тканей (туберкулезом), фурункулами и фурункулезом, карбункулами околочелюстных участков.
Лечение. Специфическое лечение актиномикоза состоит из внутримышечного (по Сутееву) или внутрикожного (по Ленину) введения актинолизата, согласно схеме с учетом возраста и массы тела ребенка. По показаниям назначают иммунокорректоры, а также проводят антигистаминную и витаминотерапию. Обязательно применяют противогрибковые препараты per os, а также для промывания ран. При присоединении вторичной инфекции проводят антибактериальную терапию.
Хирургическое вмешательство предусматривает вскрытие очага воспаления, удаление грануляций из актиномикотических гранулём, дополнительных наслоений кости и лимфатических узлов, пораженных актиномикозом.
В послеоперационный период назначают физиопроцедуры — электрофорез хлорида кальция, димедрола, йодида калия, ферментов, а также
УВЧ; лечебный массаж и физкультуру.
При неадекватном лечении или из-за его отсутствия следствием актиномикоза могут быть