Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Острый гнойный одонтогенный лимфаденит
Острый гнойный одонтогенный лимфаденит
(limphoadenitis odontogenicapuru-lata acutae) является следствием невылеченного или нелеченого острого серозного лимфаденита. Если ребенок на протяжении 5-7 сут не обращался к врачу-стоматологу, серозное воспаление обычно переходит в гнойное, чему также способствует немотивированное назначение физметодов и компрессов.
Жалобы матери или ребенка — на увеличенный лимфатический узел, в котором появляется акцентированная пульсирующая боль, значительное повышение температуры тела, потерю аппетита, изменение поведения ребенка, который становится капризным, беспокойным.
Клиника. Лицо асимметричное за счет инфильтрата в определенной области. Кожа здесь отечная, гиперемированная, в складку не берется (рис. 61). При пальпации определяется болезненный увеличенный лимфатический узел. Если при остром серозном лимфадените лимфатический узел имеет четкие границы, то при остром гнойном они нечеткие, что обусловлено переходом воспалительного процесса из паренхимы лимфатического узла за его границы. Симптом флюктуации, который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже при поверхностной локализации, поскольку оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинный" зуб, обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его болезненная. Общие признаки интоксикации более выражены, чем при серозном.
Различия между гнойным одонтогенным или неодонтогенным лимфаденитом (или аденоабсцессом), которое можно было бы определить по соответствующим клиническим признакам, нет, кроме связи с "причинным" зубом. При одонтоген-ном лимфадените чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, обычно спаянные с надкостницей челюсти.
В анализе крови больного ребенка наблюдается типичная картина сдвига лейкоцитарной формулы влево. Следует отметить, что общий анализ крови является информативным тестом при дифференциальной диагностике гнойного и серозного лимфаденитов. Среди известных индексов соотношения лейкоцитов периферической крови наиболее информативным является индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ). Мы обнаружили, что показатели ИСНМ у детей от 6 до 12 лет в 1,5-2 раза выше при серозных формах, а показатели ИСНЛ в этой же группе, наоборот, в 2 раза ниже.
Этот способ дифференциальной ди
агностики простой, доступный для
практического врача, не требует допол
нительных затрат (клинический анализ
крови делают в каждом лечебном уч-
Рис. 61. Острый гнойный одонтогенный
реждении). лимфаденит правой подчелюстной области
Рис. 62. УЗИ-грамма больного острым гнойным лимфаденитом подчелюстной области, на которой структура лимфатического узла отсутствует (анэхогенная), о чем свидетельствует гистограмма линейной формы По данным УЗИ при гнойном воспалении структура узлов была равномерно гипоэхогенной (плотность зон от 0 до 10 условных единиц), что свидетельствовало о наличии жидкости (гноя) в них (рис. 62).
Хронический одонтогенный лимфаденит
В соответствии с классификацией хронический одонтогенный лимфаденит
(lymphoadenitis odontogenica chronica) может быть гиперпластическим, гнойным и обострившимся хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный лимфаденит у детей почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одонтогенным гнойным лимфаденитом, признаками которого являются флюктуация и наличие гноя при пункции лимфатического узла.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие длительно существующего "шарика", чаще в подподбородочной или подчелюстной области, не вызывающего никаких неудобств. Из анамнеза можно выяснить, что несколько недель или месяцев назад этот "шарик" появился впервые и появление его совпало с возникновением боли в зубе на стороне поражения. Зуб не лечили или не закончили его лечение. В дальнейшем боль в зубе исчезла, а безболезненный или слабоболезненный, незначительно увеличенный лимфатический узел остался.
Родители ребенка указывают на несколько обострений заболевания, проявляющихся незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненности на фоне обострения процесса в зубе.
Клиника. Осмотр позволяет обнаружить незначительную асимметрию лица за счет новообразования в участке поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно определяется плотное, нерезко болезненное, ограниченно подвижное, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре его можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта свободное. Определяется "причинный" зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированной). Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.
По данным УЗИ при хроническом гнойном лимфадените регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоэхогенной структуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц). При гиперпластическом лимфадените опре-
1«Й
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
Рис. 63. УЗИ-грамма больного хроническим гиперпластическим лимфаденитом подчелюстной области. Определяются несколько лимфатических узлов с гиперэхо-генной зоной в центре, сливающихся с прилежащими тканями, что свидетельствует о гиперпластических изменениях структуры узлов
деляется изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц (рис. 63). Сравнение гистограмм больных острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом обнаружило их сходство относительно плотности, которая колебалась от 0 до 10 условных единиц. Гистограммы больных острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были подобными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.
^ Неодонтогенные лимфадениты Неодонтогенный острый лимфаденит
Неодонтогенные заболевания, предшествующие развитию воспалительных процессов в лимфатических узлах челюстно-лицевой области и шеи у детей, — это острые респираторные вирусные инфекции (грипп, пневмонии, ангины, отиты, риниты) и инфекционные болезни. Воспаление лимфатических узлов может быть и следствием гнойничковых поражений кожи лица и головы (стрепто- и стафило-дермии), инфицированных ран этих участков, поражений слизистой оболочки полости рта, у грудных детей — пупочных ран, опрелостей, трещин кожи. Чаще всего неодонтогенный лимфаденит
(lymphoadenitis поп odontogenica acuta) встречается у детей 2-5 лет, когда ответ организма на значительное количество бактериальных и вирусных раздражителей недостаточен для его защиты.
В некоторых случаях лимфадениты возникают после вакцинации БЦЖ — так называемые "БЦЖ-иты".
Наблюдается сезонность заболевания — в осенне-зимний период и ранней весной. Осенне-зимний пик объясняется, как правило, активным состоянием иммунной системы, что приводит к гиперергическим реакциям, а весенний, наоборот, низкой интенсивностью метаболических процессов, высокой супрессорной и незначительной хелпернои активностью Т-лимфоцитов и развитием в связи с этим гипоергического течения воспаления.
Жалобы ребенка или родителей при остром неодонтогенном лимфадените —
на появление "шарика" или "шариков" в одной, а чаще — в нескольких анатомических областях (это один из дифференциальных признаков одонтогенного и не-одонтогенного процессов). Появление их сопровождается общими признаками воспалительного процесса. Определить наличие лимфаденита — нетрудная задача для врача. Сложнее обнаружить его причину, поскольку от нее зависят характерные клинические признаки и особенности лечения. В некоторых случаях лечение лимфаденита заканчивается без выявления его причин.
Клиника. В зависимости от причины неодонтогенного лимфаденита, возраста ребенка и его соматического состояния на время заболевания клинические проявления болезни будут иметь следующие особенности. Чаще всего наблюдается поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые обычно находятся на стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов чаще осуществляют педиатры и инфекционисты.
Лимфадениты, возникающие после прививки, характеризуются продолжительным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще сталкивается с возникающими вследствие ЛОР- и вирусных заболеваний. В таком случае клинические проявления не будут иметь особенностей и неодонтогенные лимфадениты проходят те же стадии, что и одонтогенные.
^ Дифференциальную диагностику неодонтогенного острого лимфаденита следует проводить с абсцессами, флегмонами, специфическим лимфаденитом (сифилитическим, туберкулезным, актиномикотическим), мигрирующей гранулёмой, сиалоаденитом, слюнно-каменной болезнью, нагноившейся атеромой.
Хронические неодонтогенные лимфадениты
Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 5-6 лет, но характеру хронического воспаления они бывают гиперпластические и гнойные.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие незначительно болезненного одного или нескольких "шариков", чаще в подчелюстной области или верхних отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ; иногда эти "шарики" увеличиваются, становятся болезненными, в это время температура тела повышена.
Клиника. При хроническом гипернластическом лимфадените определяются в соответствующей анатомической области одно или больше образований мягко-или плотноэластической консистенции, с четкими границами, незначительно ограниченной подвижностью, практически безболезненные, не спаянные с кожей; последняя может иметь синюшный оттенок (рис. 64, 65). Общее состояние ребенка не нарушено.
При обострении хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится болезненным, кожа над ним изменяется в цвете — становится гиперемиро-ванной. При дальнейшем развитии воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла — образуется "мешочек" с гноем.
Диагностика. Особые трудности возникают при диагностике разных форм лимфаденита (помогают данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношений
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
форменных элементов белой крови). При гнойном лимфадените на гистограмме визуализируется анэхогенный участок, что свидетельствует о расплавлении узла. Данные термографии при лимфадените показывают, что разница температур симметричных участков 1,4 °С свидетельствует в пользу серозного процесса. Разница температур от 1,6 до 2,6 °С и наличие "горячей зоны" указывают на гнойный процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношений ИСНЛ — нейтрофилы к лимфоцитам — при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ — лимфоциты к моноцитам — выше в 1,5-2 раза.
Хронические лимфадениты дифференцируют с лимфогранулематозом, лим-фолейкозом, атеромой, дермоидом, эпидермоидом, липомой, кистами шеи, злокачественными опухолями и их метастазами.
Лечение. Главным в лечении больных с лимфаденитом является устранение причины, приведшей к его возникновению. Понятно, что при одонтогенном лимфадените в зависимости от состояния зуба, сроков формирования и рассасывания корня, возраста ребенка надо лечить или удалять "причинный" зуб. Тактика лечения серозного лимфаденита прежде всего зависит от того, на какой день после начала заболевания ребенок обратился к врачу — чем раньше, тем больше шансов, что поможет консервативное лечение. Обычно сначала используют консервативное лечение — компрессы с 5 % раствором димексида, в котором растворяют противовоспалительные медикаментозные средства. Для этого надо к 10 мл 5 % ДМСО, растворенного в фурацилине, добавить по 1 мл раствора гидрокортизона, 50 % анальгина и 1 % димедрола. Приготовив
ex tempore такой раствор, делают классический компресс на тот участок, где находится увеличенный лимфатический узел. Говоря "классический", надо помнить: суть компресса состоит в том, что жидкость на марлевой салфетке должна быть изолирована от воздуха пергаментной бумагой или целлофановой пленкой. В некоторых учебных пособиях и учебниках указано, что для лечения серозного воспаления лимфатического
узла эффективными являются полуспиртовые компрессы, парафиновые аппликации, повязки с мазью Вишневского, по Дубровину, УВЧ. Определенный смысл в вышеназванных средствах лечения есть. Это подтверждено более чем столетним их применением, но эффективность средства зависит от того, в какой фазе воспалительного процесса оно было применено. В связи с тем, что ребенок к врачу попадает не в первые дни заболевания, все эти тепловые процедуры вызывают лишь застойные явления в лимфатическом узле и повышают местную температуру, что способствует развитию микроорганизмов (чем и объясняется переход серозного воспаления в гнойное). Закрытые мазевые повязки не должны применяться часто, поскольку они нарушают нормальное функционирование потовых, сальных желез, волосяных фолликулов кожи пораженного участка и т.п.
Более логичным является использование на ранних стадиях воспаления гипотермии, уменьшающей отек тканей, замедляющей распад белков, снижающей ацидоз и гипоксию тканей, размножение микрофлоры, энергетический обмен в лимфатических узлах. Блокады с анестетиком лимфатических узлов шеи у детей обычно не применяются.
Если ребенок обращается к врачу в первые 2-3 суток от начала заболевания, наиболее эффективным является применение фонофореза гидрокортизона, электрофореза ДМСО с антибиотиком и димедролом, лазер-терапии.
Основной метод лечения гнойных форм лимфаденитов — хирургический (рис. 66, 67). Операцию необходимо делать в условиях стационара под общим обезболиванием. Разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки, а также капсулы лимфатического узла должны быть одной длины, чтобы не получился конусообразный раневой канал, затрудняющий эвакуацию содержимого. Направление разрезов кожи проводят с учетом естественных складок и линий "безопасных" разрезов. В понятие санации очага воспаления входит:
Рис. 66. Острый гнойный неодонтогенный Рис. 67. После вскрытия абсцесса у того
лимфаденит начелюстной области в проек- же больного. Рана дренирована
Ции левого угла нижней челюсти
удаление паренхимы лимфатического узла кюретажной ложкой (в тех случаях, когда паренхима представлена не только гноем, но и распавшимися участками лимфоузла);
обязательное дренирование раны резиновым выпускником;
наложение на рану повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором ДМСО.
17.3
раздел
i Воспалительные заболевания челюстно-лицевой облает
Если мы сталкиваемся с длительносуществующим острым гнойным или хроническим гнойным лимфаденитом с поверхностной локализацией и наличием баллотирования (флюктуация), можно рекомендовать метод, применяемый в нашей клинике. На противоположных полюсах абсцесса делается два прокола кожи, расположенных один от другого на расстоянии 2-3 см, через которые проводятся полихлорвиниловые перфорированные трубки (для дренирования и последующего промывания полости абсцесса). Этот прием позволяет обойтись без разрезов, поэтому образования деформирующих рубцов в области лица не происходит, что улучшает косметический результат операции.
После вскрытия абсцесса назначают физпроцедуры — электрофорез ферментов, УВЧ, магнитотерапию, гелий-неоновое облучение, УФО, что имеет смысл только при адекватном дренировании очага воспаления.
При гиперпластическом лимфадените, как одонтогенном, так и неодонтогенном, такой узел лучше удалить с последующим патогистологическим его исследованием.
В зависимости от выраженности воспаления и интоксикации организма применяют следующие группы медикаментозных препаратов: дезинтоксикацион-ные, антигистаминные, антиоксидантные, витаминные препараты групп В и С, иммуностимуляторы.
По применению антибиотиков предлагается такая тактика: при острых не-одонтогенных воспалениях лимфатических узлов, сопровождающихся общей реакцией организма, ослабленным детям младшего возраста назначают антибиотики в соответствующих возрастных дозах, которые накапливаются в мягких тканях, а именно в лимфатических узлах (ампициллин, цефазолин, клафоран). При остром одонтогенном лимфадените и его хронических формах, удовлетворительном общем состоянии ребенка и адекватном хирургическом лечении использование антибиотиков нецелесообразно.
Осложнения. Лимфадениты челюстно-лицевой области могут осложняться аденофлегмоной (рис. 68), а последняя — флебитом, тромбофлебитом, сепсисом. К вышеперечисленным осложнениям могут привести такие причины:
резкое ослабление организма ребенка на фоне перенесенных вирусных заболеваний и инфекционных болезней;
наличие кроме обычной микрофлоры (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, диплококк) анаэробной (клостридии, фузобактерии и т.п.);
несвоевременное и неправильное лечение;
ошибки в постановке диагноза.
Профилактикой лимфаденита явля
ется прежде всего своевременная сана
ция полости рта, а также очагов острых и .
, Рис. 68. Аденофлегмона правой подчелю-
хронических воспалении в области голо- стнойобласти. проведено вскрытие вы, шеи, верхних дыхательных путей ре- флегмоны, рана дренирована
бенка. Профилактика перехода одной формы лимфаденита в другую — своевременное и качественное лечение сразу после обращения пациента к врачу и установления диагноза.
^ Мигрирующая гранулёма По своей сути мигрирующая гранулёма является не чем иным как хроническим гиперпластическим лимфаденитом одонтогенного происхождения. Возника ет вследствие осложнения (чаще) гранулирующего хронического периодонтита. У детей причиной мигрирующей гранулёмы лица обычно являются первые постоянные моляры, которые раньше, чем другие зубы, поражаются кариесом
\ его осложнениями.
Периодонтит осложняется обычно хроническим гиперпластическим лимфаденитом, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплениг — гранулём. Одонтогенная подкожная гранулёма имеет "причинную" связь (в виде тяжа) с пораженным зубом, проявляющуюся образованием "дорожки", соединяющей пораженный зуб с лимфатическим узлом.
Жалобы детей — обычно на деформацию тканей, поверхность которых имеет цианотичный оттенок, или наличие свища в подчелюстной области, из которого периодически выделяется гной. Из анамнеза становится известно, что заболеванию предшествовало продолжительное лечение зуба или больной зуб не лечили. Потом в подчелюстной или начелюстной области появилась припухлость тканей, которая постепенно уплотнилась. В дальнейшем здесь сформировался гнойник, который вскрылся самостоятельно, после чего на коже образовался свищ.
Клиника. Лицо ребенка несколько асимметрично за счет плотного малоболезненного ограниченного инфильтрата (обычно в поднижнечелюстной или начелюстной области). Кожа здесь синюшная, лоснится, истонченная, имеется свищ с незначительным гнойным отделяемым (рис. 69).
В полости рта определяется разрушенный "причинный" зуб, а по переходной складке всегда можно пропальпиро-вать тяж, связывающий зуб со свищом и поддерживающий хроническое воспаление мягких тканей. Общее состояние обычно не изменено.
Лечение мигрирующей гранулёмы у детей состоит в удалении ставшего причиной развития воспалительного процесса зуба, тщательного выскабливания лунки, пересечении тяжа по переходной складке и иссечении свища.
Риг ко ил,-,- ,„„ „ -
Профилактика заболевания сос-
f-ис. ьа. Мигрирующая гранулема левой
у ^ подчелюстной области от 46 зуба со сви- тоит в своевременном лечении осложне-
щом ний кариеса.
174
3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
^ Псевдопаротит Герценберга Псевдопаротит Герценберга — это воспаление лимфатических узлов, расположенных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхождения.
Жалобы детей — на наличие припухлости и болезненности тканей околоушной области с одной стороны, иногда — болезненности при открывании рта, а также на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.
Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области. Цвет кожи над ней не изменен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что является результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячивания его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется, не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле. Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изменяться за счет механического сдавления протоков железы. Качество слюны практически не изменено, что является отличительным дифференциально-диагностическим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном количестве (1-2 капли), при неэпидемическом — количество слюны уменьшено, она мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной. Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является локализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстрому переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставленный диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит диагноз "эпидемический паротит") и неправильная тактика лечения — это преимущественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом "острый гнойный лимфаденит" такие дети попадают в челюстно-лицевое отделение.
Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагностировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и уходе за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной железы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровления ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный период ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом — электрофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию. Следует предостеречь хирурга от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление
per continuitatem распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их образования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.
Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз
(limphagranylomatosis) — это системное заболевание, проявляющееся поражением ретикулярного остова лимфатических узлов — ткани, являющейся главным биологическим фильтром организма.
Впервые описание заболевания, подобного лимфогранулематозу, встречается в работах Malpighi "De visceniM structura" (1666), но систематическое изучение заболеваний, связанных с поражением лимфатических узлов, началось значительно позднее. В 1890 г.
С.Я. Березовский в журнале "Русская медицина" напечатал работу "К вопросу о строении и клиническом течении Lymphadenoma malignae", где привел 6 случаев заболевания, характерной особенностью которого было увеличение лимфатических узлов со своеобразным гистологическим строением.
Лимфогранулематоз может наблюдаться и в зрелом возрасте, и у грудных детей, и у старых людей. Но чаще всего он поражает лиц зрелого возраста: мужчин от 45 до 49 лет, женщин — от 30 до 40 лет.
Единого названия этого заболевания нет. Лимфогранулематоз можно встретить под названиями „железистая возвратная лихорадка" (О.О. Кисель, 1895), „лимфоаденома", „злокачественная лимфома", „злокачественная гранулёма", „лимфогранулёма", „болезнь Ходжкина" и „лимфогранулематоз". Большинство авторов пользуются терминами „болезнь Ходжкина" (американская и французская литература) и „лимфогранулематоз".
Вызывать развитие лимфогранулематоза могут:
1) инфекционные болезни и изменения в организме вследствие их;
2)опухоли.
У детских челюстно-лицевых хирургов это заболевание вызывает интерес лишь с тех позиций, что первым патогномоническим симптомом его является поражение лимфатических узлов, в том числе и челюстно-лицевой области. Кроме того, у детей разных возрастных групп распространенным воспалительным заболеванием является хронический гиперпластический лимфаденит, требующий дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.
Жалобы родителей или детей — на наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов в подчелюстной области или шее. При продолжительном течении заболевания наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение сна.
^ Клиническим признаком лимфогранулематоза является увеличение лимфатических узлов, которое чаще (в 50-75
% случаев) начинается с узлов шеи, расположенных по ходу яремной вены.
Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.
Большинство исследователей выделяют три гистологические стадии развития лимфогранулематозного процесса в лимфатических узлах:
I стадия — диффузная гиперплазия лимфатических узлов. Рисунок узла стирается, в краевых и промежуточных пазухах накапливается большое количество клеток, как нормальных, так и патологических.
Раздел 3 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
II стадия — стадия образования полиморфноклеточной гранулёмы. Начинает
ся очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток эндотелия крове
носных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани.
В этой стадии ткань лимфатического узла замещается ретикулярными, плазматическими клетками и эозинофилами. Ретикулярные клетки имеют разную величину и форму. Наблюдаются большие клетки с несколькими ядрами, являющиеся патогномоничными для лимфогранулематоза. Они названы по именам авторов, описавших их, клетками Березовского—Штернберга.
III стадия — стадия фиброза. Узел сморщивается и становится плотным.
Для лимфогранулематоза характерна температурная реакция, являющаяся
следствием интоксикации организма, однако лимфатические узлы безболезненные, в то время как при банальном воспалении лимфоузлов они болезненные при пальпации на фоне повышения температуры. При лимфогранулематозе происходят изменения в формуле крови, а именно увеличение СОЭ и развитие анемии. Развитие гипохромной анемии большинство исследователей объясняют патологическим влиянием увеличенной селезенки или же вовлечением в патологический процесс ретроперитонеальных лимфатических узлов. Если заболевание прогрессирует, наблюдается уменьшение лейкоцитов, вплоть до развития лейкопении и эозинофилии. Сердечно-сосудистая система поражается вторично вследствие дистрофических изменений в миокарде, обусловленных анемией, интоксикацией и общим истощением.
Лимфогранулематоз поражает также и пищеварительный канал. Вовлечение в патологический процесс печени значительно влияет на течение и дальнейшее развитие лимфогранулематоза. По частоте поражения селезенка находится на втором месте после лимфатических узлов.
Изменения в костях при лимфогранулематозе в большинстве случаев являются вторичными, вследствие перехода процесса из лимфатических узлов
per con-tinuitatem или гематогенным путем при генерализации процесса. Такое разнообразие клинических проявлений создает определенные трудности для врача при постановке диагноза у детей. Поэтому необходимо выделять наиболее характерные патогномоничные симптомы этого заболевания, которыми являются: увеличение лимфатических узлов и наличие в них клеток Березовского-Штернберга (больших ретикулярных клеток с несколькими ядрами), колебания температуры тела; слабость; поражение селезенки и других органов и систем.
Дифференциальную диагностику надо проводить с:
Одонтогенными и неодонтогенными лимфаденитами.
Туберкулезом лимфатических узлов.
Ретикулёзом.
Лимфосаркомой.
Опухолью Брилла-Симмерса.
Дифференциальная диагностика банальных лимфаденитов базируется на таких патогномоничных признаках:
появление болезненного новообразования округлой формы в участках наиболее частой локализации лимфоузлов;
анамнестическая связь с причинным заболеванием (зубом, ринитом, тонзиллитом, бронхитом и т.п.);
i ПО
общие признаки воспалительного процесса;
реакция лимфатического узла на противовоспалительную терапию;
лабораторное подтверждение воспалительного процесса (данные развернутого анализа крови, местных проявлений лимфаденита, термографии, УЗИ и т.п.).
Для
туберкулеза лимфатических узлов характерно образование так называемых пакетов (увеличенные спаянные между собой и кожей узлы). Кроме того, туберкулезный лимфаденит сопровождается перифокальной инфильтрацией, образованием свищей и рубцов, и чаще это происходит у детей раннего и дошкольного возраста. При милиарной форме туберкулеза в лимфоузлах появляются гигантские клетки Пирогова-Лангханса.
Ретикулёзы имеют много общего с лимфогранулематозом (последний также принадлежит к этой категории болезней). Клиническая картина ретикулёзов напоминает острый лейкоз. На первый план выходят слабость, головная боль, кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку. Лимфоузлы небольшие, плотноэлас-тические, безболезненные. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений в крови и костном мозге (преобладают ретикулярные клетки).
Лимфосаркома — злокачественная опухоль, часто диагностируемая у детей разного возраста. При лимфосаркоме поражаются лимфатические узлы определенной области и лишь в редких случаях процесс генерализуется. Только в начале процесса лимфатические узлы могут иметь мягкую консистенцию, в дальнейшем они уплотняются, спаиваются между собою в единый конгломерат, который может достигать значительных размеров. Кожные покровы растягиваются, становятся синюшными, появляются язвы. Для лимфосаркомы характерно быстрое увеличение лимфатических узлов и тяжелое течение.
Опухоль Брилла-Симмерса, известная под названием "гигантофолликуляр-ная лимфаденопатия", характеризуется наличием гигантских гиперплазирован-ных лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах. Картина периферической крови нормальная, температура тела не повышается, наблюдается склонность к экссудативным реакциям и отекам.
Лечение лимфогранулематоза комплексное, проводится в специализированных стационарах и включает рентгенотерапию, химио- и гормонотерапию. Хирургическое лечение состоит в удалении увеличенных лимфоузлов.
179
Раздел 3
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
^ СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Сепсис
(sepsis) ~ это генерализованное воспаление в организме ребенка, возникающее в ответ на чрезмерное количество микроорганизмов и (или) продуктов их деятельности. При сепсисе происходит запуск каскада воспалительных реакций, поддерживающихся за счет структурных компонентов бактерий или молекул микробного происхождения. Схематически патогенетические изменения при септических состояниях могут быть представлены таким образом (схема 7).
Факторами риска развития сепсиса у детей являются:
маленький возраст ребенка;
недоношенность;
ожоги, травмы;
продолжительное лечение и использование инвазивных методик диагностики;
применение химио-, иммуносупрессивных препаратов;
недостаточное питание;
СПИД;
генетическая предрасположенность и т.п.
С
Очаг инфекции (воспаление тканей)
/Вл
Влияние на периферические сосуды: [ дилатация или констрикция артериол и венул,| I повреждение эндотелия медиаторами, \стаз, повышение проницаемости капиляров^
/ Активация и высвобождение медиаторов) I (цитокины, продукты активации I комплемента, вазодилататоры, \вазоконстрикторы, эндоморфины)
Миокардиальная дисфункция: низкий сердечный выброс, рефрактерность к значительной нагрузке к р-блокаторам
Снижение периферического сосудистого сопротивления, рефракторная гипотензия
Полиорганная дисфункция
или легочная, печеночная,
I почечная недостаточность
Схема 7. Патогенетические изменения при септическом состоянии
Влияние на миокард: системная перегрузка фракций выброса, чувствительность к р-блокаторам
Развитие сепсиса у детей значительно зависит от функционального состояния организма, течения болезни, что определяется морфофункциональной незрелостью и дисфункциями разных систем, неполноценностью иммунных ответов, снижением резерва детоксикационних механизмов. Характер микрофлоры при этом играет не основную роль. Для прогноза течения сепсиса большее значение приобретают состояние ребенка и адекватность медикаментозной терапии, чем вид микроорганизма и источник инфицирования.
Это положение подтверждается полученными данными относительно частоты бактериемии в разных ситуациях. Так, по данным Ю.Ф. Исакова (2001), при удалении зубов у детей рост бактерий
(Aerococcus viridans, staphylococcus spp., анаэробные микроорганизмы) в крови был получен в 74 % случаев, а при проведении других стоматологических процедур — от 9,4 до 96,6
% случаев.
В противоположность этому у детей с иодтверженным диагнозом "сепсис" рост бактерий в крови наблюдался лишь у 3 % больных. Становится понятным относительное значение в диагностике сепсиса результатов посева крови на стерильность. Бактериемия наблюдается значительно чаще, однако не всегда она связана с септическим процессом. Сепсис быстрее развивается как реакция организма не на чрезмерную микробную нагрузку живых бактерий, а на чрезмерное постоянное поступление мелких структур бактериального происхождения (химические компоненты бактериальных клеток и их метаболитов).
Поэтому принципиально важна хирургическая санация полости рта у детей. Следует различать два причинно-следственных механизма развития септических состояний у детей:
— септическое состояние является фоновым и проявляется в челюстно-лицевой области воспалительным процессом;
— одонтогенный или неодонтогенный процесс приводит к развитию септического состояния.
Примером первого механизма является развитие сепсиса вследствие пупочной инфекции и возникновения локального очага воспаления в челюстно-лицевой области (чаще это гематогенный остеомиелит верхней челюсти, воспалительное поражение височно-нижнечелюстного сустава), что связано с особенностями васкуляризации и строения этих участков. Такое септическое состояние чаще наблюдается у детей до 1,5 года. То есть сепсис в данном случае сопровождается воспалительным процессом в области лица.
Примером второго причинно-следственного механизма является сепсис, развивающийся как следствие воспалительного процесса в челюстно-лицевой области (фурункул, одонтогенный остеомиелит). Такое развитие сепсиса чаще наблюдается у детей в возрасте 9-10 лет. Отечественные врачи обычно ставят диагноз "сепсис" при наличии тяжелых изменений со стороны гемодинамики, признаков полиорганной недостаточности. Но сепсис может развиваться и при наличии признаков синдрома системного воспалительного ответа на фоне инфекции (ССВО, международное сокращение SIRS).
К критериям SIRS у детей относят:
Температуру тела: выше 37,2 "С или ниже 35,2 "С.
Тахикардию: увеличение ЧСС до или выше верхней границы возрастной нормы.
1«1