В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стом

Лимфаденит

^ Острый лимфаденит у детей проте­кает бурно, с ярко выраженной об­щей реакцией и местными симпто­мами. Нарушения общего характе­ра, являющиеся симптомами ин­токсикации, часто выступают на первый план. Это озноб, повыше­ние температуры тела, недомога­ние, снижение аппетита, головная боль. Чем младше ребенок, тем бо­лее выражены клинические симп­томы, в связи с чем родители ча­ще всего обращаются к педиатру (рис. 6.24). В начальной стадии местная симптоматика характеризу-

ется незначительным увеличением
лимфатических узлов, болезненно­
стью при пальпации, сохраняется
подвижность лимфатического узла,
он плотный, цвет кожи над ним не
изменен. На 2—3-й сутки от начала
заболевания в процесс вовлекаются
окружающие мягкие ткани

(рис. 6.25), воспаление распростра­няется за пределы капсулы лимфа­тического узла, что трактуется как периаденит (табл. 6.2). На месте лимфатического узла пальпируется плотный, резко болезненный ин­фильтрат. При своевременном и ра­циональном лечении острого серо­зного лимфаденита и периаденита процесс подвергается обратному развитию, в противном случае пе­реходит в гнойную стадию. Клини­чески это проявляется гиперемией кожи в области патологического очага, резкой болезненностью при пальпации. Пальпаторно определя­ется очаг флюктуации, что свидете­льствует о гнойном расплавлении лимфатического узла. Воспалитель­ный процесс распространяется на окружающую клетчатку соседних анатомических областей, развивает­ся аденофлегмона. Общее состояние ребенка значительно ухудшается за счет выраженной интоксикации, температура тела может достигать 39—40 °С; клинический анализ кро­ви свидетельствует об остром вос­палении.

Развитие лимфаденита можно представить в виде следующей схе­мы.






Рис. 6.24. Частота остро­го лимфаденита в зави­симости от возраста ре­бенка (схема).



Рис. 6.25. Одонтогенный лимфаденит в стадии периаденита щечных лимфати­ческих узлов.

Схема 6.1. Лимфатическая система ЧЛО.




Клинический диагноз острого се­розного, острого гнойного лимфа­денита, периаденита, аденофлегмо-ны устанавливают главным образом на основании местных и общих симптомов (схема 6.1). При локали­зации лимфаденита в околоушной области необходимо дифференци­ровать его от новообразований око­лоушной слюнной железы, под-нижнечелюстной лимфаденит диф­ференцируют от сиаладенита, при локализации патологического про­цесса в подподбородочной области,

передневерхних отделах шеи — от срединных кист шеи.

Определенные трудности часто встречаются при выявлении причи­ны заболевания, особенно при нео-донтогенном лимфадените. Боль­шое внимание необходимо уделить сбору анамнеза с учетом 2—3-не-дельного периода, предшествующе­го первым симптомам заболевания, осмотру кожных покровов (обнару­жение царапин, укусов насекомых и т.д.) и состоянию полости рта. Для уточнения диагноза проводят

^ Таблица 6.2. Механизм развития и проявления лимфаденита в ЧЛО у детей



Стадия

Характер воспаления

Патологоанатомические изме­нения в очаге воспаления

Клиническая картина

I

Острый

серозный

аденит

Гиперемия, пропитывание

паренхимы лимфатическо-

го узла серозным экссуда-

том

Одиночный узел сохраняет по-

движность, но становится плот-

ным, болезненным. Температура

тела нормальная. Общее состоя­ние удовлетворительное

II

Острый

гнойный

аденит

Пролиферация элементов

ретикулярной ткани: лей-

коцитарная инфильтрация

полинуклеарами лимфати-

ческого узла. Образование

гнойного экссудата

Лимфатический узел увеличива-

ется, отчетливо контурируется,

подвижен, болевой симптом уси-

ливается. Температура тела суб-

фебрильная. Общее состояние

ухудшается

III

Периаденит

Лизис тканей лимфатиче-

ского узла, ведущий к обра-

зованию полости, запол-

ненной гнойным экссуда-

том. Лейкоцитарная инфи-

льтрация капсулы лимфа-

тического узла

Увеличение лимфатического узла

прогрессирует, исчезает подвиж-

ность узла, образуется ограни-

ченный плотный, болезненный

инфильтрат, маскирующий кон-

туры узла. Температура тела по-

вышается до 38 °С. Общее состо­яние неудовлетворительное

IV

Аденофлег-

мона

Разлитое гнойное расплав-

ление подкожной, межмы-

шечной, межфасциальной

клетчатки в окружности

лимфатического узла

Разлитой инфильтрат без резких

границ переходит в окружающие

ткани, плотноэластической кон-

систенции, болезненный, опре-

деляется глубокая флюктуация. Температура тела 39—40 °С. Об щее состояние средней7 тяжести

ультразвуковую диагностику пато­логического очага и цитологиче­ское исследование взятого из него пунктата.

Лечение заключается в ликвида­ции причины заболевания. При одонтогенных лимфаденитах — ле­чение и удаление «причинного» зуба, при неодонтогенных — лече­ние основного заболевания — сто­матита, конъюнктивита и др. Наря­ду с этим в серозной стадии лимфа­денита ребенку назначают физиоте­рапию, согревающие мазевые по­вязки с левомеколем, мазью Виш­невского, гипосенсибилизирующую терапию, глюконат кальция, аско-рутин, общеукрепляющие средства. Лечение детей до 7 лет с острым гнойным лимфаденитом (при опре­деленных условиях и в более стар­шем возрасте) и детей любого воз­раста с аденофлегмоной осуществ-

ляют только в условиях стационара.
Здесь под общим обезболиванием
безотлагательно проводят оператив­
ное вмешательство в полном объе­
ме — вскрытие гнойного очага с
последующим дренированием

раны, удалением «причинного» зуба. Одновременно ведут борьбу с интоксикацией — при остром гной­ном лимфадените достаточно на­значить обильное питье, при аде-нофлегмоне — внутривенное введе­ние жидкостей в зависимости от степени интоксикации. Антибакте­риальная терапия при аденофлег-моне включает сочетание сульфа­ниламидных препаратов с антибио­тиками широкого спектра действия, при остром гнойном лимфадените, как правило, достаточно назначе­ния сульфаниламидных препаратов. Назначают гипосенсибилизирую­щую терапию, глюконат кальция,

витамины внутримышечно, протео-литические ферменты, физиотера­пию.

^ Хронический лимфаденит у детей является спутником длительно су­ществующей хронической инфек­ции — одонтогенной (хронический периодонтит) или неодонтогенной (хронический тонзиллит, ринит, гайморит, отит и др.). По клиниче­скому течению различают хрониче­ский гиперпластический лимфаде­нит и хронический в стадии обо­стрения (абсцедирующий) (рис. 6.26). Гиперпластический лимфаде­нит характеризуется увеличением лимфатического узла — он плот­ный, подвижный, не спаян с окру­жающими тканями, безболезнен­ный или слабоболезненный при па­льпации. Чаще этиология этой формы лимфаденита неодонтоген-ная. В этих случаях пальпируются несколько регионарных лимфати­ческих узлов. Хронический абсце­дирующий лимфаденит характери­зуется появлением очага гиперемии и истончением кожи над увеличен­ным лимфатическим узлом, пальпа-торно определяется флюктуация, свидетельствующая о гнойном рас­плавлении узла. Наблюдается и са­мопроизвольное вскрытие абсцесса с последующим его опорожнением и образованием свища. Общее со­стояние детей при хронических формах лимфаденита не изменяет­ся. Хронический гиперпластиче­ский лимфаденит нескольких групп узлов (шейных, поднижнечелюст-ных, затылочных) необходимо диф­ференцировать от туберкулезной интоксикации, лимфогранулемато­за, инфекционного мононуклеоза, хронического лейкоза, метастазов злокачественных новообразований.

Лечение должно быть направлено на устранение причины, его вызвав­шей, или основного заболевания. При длительно существующих ги-перплазированных одиночных лим­фатических узлах, не уменьшаю­щихся при устранении причины, ре-



Рис. 6.26. Абсцесс поднижнечелюстно-го лимфатического узла (неодонтоген-ный).

комендуется их иссечение с после­дующим патоморфологическим ис­следованием. При упорном форми­ровании свищей после хирурги­ческого или самопроизвольного вскрытия абсцесса следует заподо­зрить специфическую инфекцию — туберкулез или актиномикоз. В этих случаях рекомендуется обследова­ние ребенка фтизиатром и при уста­новлении туберкулеза проведение соответствующей терапии у специа­листа. Одновременно проводят об­следование на актиномикоз. При установлении диагноза актиномико-за свищ вместе с пораженным лим­фатическим узлом иссекают, рану ушивают. Ведут комплексную тера­пию актиномикоза по специальной схеме. Положительный результат лечения подтверждает диагноз акти­номикоза.

Абсцесс — очаг скопления гноя, возникший в результате расплавле­ния тканей с образованием полости в мягких тканях ЧЛО. Абсцессы различают по их расположению в анатомо-топографических областях (абсцессы височной области, щеч­ной, губы, языка и др.) (рис. 6.27). Абсцедированию подвергаются и лимфатические узлы.



Рис. 6.27. Абсцесс подглазничной об­ласти (постинфекционный).

Сформировавшийся в поверхно­стных слоях мягких тканей абсцесс лица проявляется куполообразным выбуханием на ограниченном уча­стке, покрытом истонченной, ярко гиперемированной кожей. Зыбле-ние жидкости (гноя) устанавливает­ся пальпаторно, но пальпация абс­цесса болезненна, что требует осо­бой осторожности манипуляции у детей.

Этиология. Воспаление развива­ется в результате инфицирования поврежденной кожи лица, слизи­стой оболочки губ, языка, носа флорой неспецифического характе­ра либо при заболеваниях зубов и распространении инфекции лимфо-генным и гематогенным путями.

Наиболее часто у детей абсцеди-рованию подвергаются щечные и наднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы при хроническом перио­донтите первых моляров нижней и верхней челюсти. Реже наблюдается гнойное поражение околоушных и подподбородочных лимфатических узлов. В области, анатомически со­ответствующей расположению пе­речисленных лимфатических узлов, развивается типичная картина абс­цесса.

Клиническая картина. При абс­цессе общее состояние изменяется незначительно, но в зависимости от

анатомо-топографического рас­положения абсцесса тяжесть обще­го состояния может нарастать. Наиболее тяжело протекают абс­цессы, локализующиеся в около­глоточном пространстве, подвисоч­ной области, языке, области мин­далин. Абсцессы такой локализа­ции сопровождаются выраженной интоксикацией, нарушением функ­ции жевания, опускания нижней челюсти (тризм), глотания, дыха­ния. Эти признаки представляют реальную угрозу жизни ребенка и требуют интенсивного лечения. Своеобразной клинической карти­ной характеризуется абсцесс твер­дого неба.

Диагноз. Обычно постановка диа­гноза трудностей не представляет, но требуется дифференциальная диагностика с фурункулами, нагно­ившимися врожденными кистами, атеромами, абсцедирующими лим­фаденитами. Это относится к абс­цессам, расположенным поверхно­стно. При абсцессе межфасциаль-ных и межмышечных пространств диагностика представляет значите­льные сложности.


При остеомиелите челюстей абс­цессы могут формироваться в раз­личных анатомически обособлен­ных областях, прилегающих к че­люстным костям: при остеомиелите верхней челюсти — в области глаз­ницы, на боковой поверхности носа, в клыковой ямке, подкожной жировой клетчатке щеки; при ос­теомиелите нижней челюсти — в челюстно-язычном желобке подъя­зычного пространства. Инфициро­вание этих областей происходит лимфогенным, гематогенным путем или контактно. Абсцесс крыловид­но-челюстного пространства может развиться при нарушении асептики в момент проведения мандибуляр-ной анестезии. При абсцессе языка входными воротами инфекции яв-

ляются язычная миндалина или по­врежденные при травме ткани язы­ка. Топография перечисленных об­ластей и клиническая картина абс­цесса подробно изложены в учеб­нике «Хирургическая стоматоло­гия» под редакцией Т. Г. Робустовой (2000).

Лечение. Общие принципы хи­рургического лечения заключаются во вскрытии очага скопления гноя, дренировании раны, местной тера­пии с пофазовым применением препаратов, обеспечивающих очи­щение раны от гноя и продуктов распада тканей, снижение обсеме­нения раны, усиление активности репарации в ней.

Лечение детей с абсцессами ЧЛО следует проводить только в стаци­онаре, объем оперативного вме­шательства и место разреза дикту­ются анатомо-топографическими особенностями расположения аб­сцесса. Операцию проводят под наркозом. Интенсивность курса общего лечения определяется возрастом ребенка, локализацией абсцесса и объемом оперативного вмешательства.

Флегмона — острое гнойное раз­литое воспаление подкожной, меж­мышечной и межфасциальной рых­лой жировой клетчатки.

В детском возрасте флегмона ча­сто развивается как осложнение острого гнойного лимфаденита (аденофлегмона) или сопутствует одонтогенному остеомиелиту. При флегмоне в очаге воспаления чаще всего обнаруживают облигатно-анаэробную флору. Аденофлегмона может проявляться у детей с само­го раннего возраста (с периода но­ворожденности, первых месяцев жизни и часто в 3—7 лет). При аденофлегмоне происходит гной­ное расплавление лимфатического узла с распространением гнойного экссудата в жировую клетчатку. Это наступает обычно на 2—4-й

день от начала развития острого лимфаденита. Первыми признака­ми развития флегмоны на фоне острого лимфаденита являются на­растание болей, из-за которых ре­бенок не спит, плохо ест, подъема температуры тела до 39—40 °С, ухудшения общего состояния. Од­нако при аденофлегмоне состояние ребенка редко бывает тяжелым. Кожа пораженной области стано­вится плотной, напряженной, ги-перемированной. В центре воспа­лительного инфильтрата определя­ются очаги размягчения с флюкту­ацией. Число лейкоцитов увеличи­вается до 9,0— 12,0-109/л, повыша­ется СОЭ (10-15 мм/ч). У боль­шинства детей, поступающих на стационарное лечение с адено-флегмоной, процесс локализуется в поднижнечелюстной, реже в под-подбородочной, еще реже в около­ушной области. Более тяжело про­текает флегмона, исходящая из глубоких лимфатических узлов околоушной области.

Этиология. Источниками инфек­ции являются зубы, леченные по поводу осложненного кариеса, за­болевания ЛОР-органов, травмы и др. У детей с флегмоной лица часто выявляются на фоне сопутствую­щих заболеваний (ОРВИ, пневмо­ния, бронхит, трахеит). Быстроте развития флегмоны у детей способ­ствуют ранимость эпителия, слабая связь дермы с базалъной мембраной и подкожным жировым слоем, хо­рошее кровоснабжение. Это основ­ные причины развития гнойно-не­кротических процессов разлитого характера у детей. Незрелость им­мунитета также способствует разви­тию воспаления и препятствует ограничению очага.

Клиническая картина. При флег­моне отмечается нарастание уровня интоксикации организма в сочета­нии с разлитым инфильтративно распространяющимся на несколько анатомических областей воспалени­ем. Резко болезненная припухлость

и наличие инфильтрата часто пре­пятствуют определению места наи­большего скопления гноя. Наруше­ния функций при флегмоне зависят от локализации основного очага воспаления.

Сложна дифференциальная диа­гностика флегмон, сопровождаю­щих проявления острого одонто-генного остеомиелита, но она очень важна и должна проводить­ся быстро, ибо объем хирурги­ческого лечения и его тактика при флегмонах неодонтогенного происхождения и околочелюст­ных одонтогенного происхожде­ния различна.

Флегмоны, развившиеся на фоне острого одонтогенного остеомиели­та, считаются тяжелым проявлени­ем костного процесса. Флегмона усугубляет течение острого одонто­генного остеомиелита и резко уси­ливает общую интоксикацию орга­низма. Распространение гнойного воспалительного процесса по рых­лой клетчатке межмышечных и межфасциальных пространств при остром одонтогенном остеомиелите у детей происходит в результате расплавления надкостницы и про­рыва гнойного экссудата в мягкие ткани.

У новорожденных и детей груд­ного возраста грозным осложнени­ем гематогенного остеомиелита верхней челюсти является образо­вание флегмоны в полости глазни­цы или ретробульбарном простран­стве. При остром одонтогенном ос­теомиелите развиваются чаще по­верхностные флегмоны. Флегмоны глубоких межмышечных про­странств в детском возрасте встре­чаются редко (при длительно неле-ченных костных процессах).

Диагностика флегмон ЧЛО у де­тей требует хорошего знания топо­графии отдельных анатомических областей, что обеспечивает рацио­нальный хирургический подход к воспалительному очагу (в зависи­

мости от локализации процесса).

Лечение флегмоны комплексное: неотложное оперативное вмеша­тельство (если процесс одонтоген-ный, «причинный» зуб подлежит удалению). Особенностью опера­ции при флегмоне одонтогенного происхождения являются рассече­ние надкостницы челюсти и эф­фективное дренирование с последу­ющим пофазовым введением пре­паратов в рану, антибактериальная и противовоспалительная терапия и борьба с общей интоксикацией ор­ганизма по схеме лечения острого одонтогенного остеомиелита. Лече­ние детей проводится только в условиях стационара. Местное ан­тибактериальное и противовоспа­лительное лечение заключается в послеоперационном дренировании раны, наложении асептических ма­зевых повязок, применением физи­ческих методов терапии.

Прогноз течения воспалительных процессов мягких тканей зависит от формы острого и хронического воспаления мягких тканей. Все на­чинается со стадии воспалительной клеточной инфильтрации. Морфо­логически эта стадия является при­знаком типового воспалительного процесса, поэтому термин «воспа­лительный инфильтрат» отнесен нами к стандартным этапам тече­ния воспаления.

Воспалительный инфильтрат и гиперемия кожи лица у детей часто сопутствуют острому гнойному пе­риоститу и являются признаками перифокального воспаления. По степени выраженности инфильтра­та и его локализации можно про­гнозировать тяжесть клинического течения периостита или остеомие­лита челюстей. Воспалительный инфильтрат в подглазничной облас­ти и области носа является сопутст­вующим симптомом тяжелого тече­ния остеомиелита верхней челюсти и может завершиться флебитом ли­цевых вен. Воспалительный инфи-

льтрат в мягких тканях лица, при­легающих к челюстям, длительное время (3—5 дней) может сохранять­ся после хирургического лечения острого гнойного периостита. Это, как правило, свидетельствует о тя­желом клиническом течении про­цесса или недиагностированном ос­теомиелите.

Воспалительный инфильтрат

мягких тканей появляется на одной из ранних стадий острого гнойного лимфаденита, когда наступили зна­чительные гемодинамические сдви­ги в микроциркуляторном русле, которые сопровождаются парезом капилляров, гипоксией, ацидозом и предшествуют фазе экссудации. Основная нозологическая форма заболевания в данном случае — лимфаденит или периаденит. Зада­ча врача в данной ситуации — пре­дупреждение развития аденофлег-моны.

Воспалительная клеточная инфи­льтрация губ, щек у детей часто на­блюдается после ушиба мягких тка­ней (нозологическая форма по­вреждения — ушиб мягких тканей), укуса насекомых. Следовательно, клеточная инфильтрация мягких тканей может сопутствовать раз­личным по этиологии и патогенезу заболеваниям и требует строго диф­ференцированного подхода при диагностике и планировании лече­ния.

Некоторые авторы выделяют вос­палительный инфильтрат как само­стоятельную нозологическую фор­му, но он не может быть расценен в качестве самостоятельной нозоло­гической единицы, так как не име­ет четко выраженных критериев клинического проявления и измен­чив в начальных стадиях лечения (особенно у ребенка). Более пра­вильно рассматривать его как при­знак ранних стадий воспалительно­го процесса со своими специфиче­скими и постоянно присутствую­щими морфологическими призна­ками.

^ 6.8. Воспалительные заболевания слюнных желез

Неспецифические сиалоадениты у детей по сравнению с другими вос­палительными заболеваниями ЧЛО, по нашим данным, составляют 14 %. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез у детей наблюдаются в околоушной (88 %) и поднижнечелюстной (3 %) слюн­ных железах; в подъязычных — не выявлены. В поднижнечелюстных слюнных железах хронический вос­палительный процесс протекает как калькулезный (9 %).

Этиология. Воспалительные за­болевания слюнных желез могут быть неспецифическими, специфи­ческими (туберкулез, актиномикоз, сифилис) или вирусными (эпиде­мический сиалоаденит, цитомега-лия).

По клиническому течению раз­личают воспаление слюнных желез острое, хроническое и хроническое в стадии обострения.

^ Паротит новорожденного. Этио­логия заболевания не выяснена. Патогенез изучен недостаточно. Встречается у недоношенных или ослабленных детей.

Клиническая картина. Заболева­ние развивается остро на 1-й неде­ле жизни ребенка. Появляется плотный разлитой воспалительный инфильтрат одной или двух около-ушно-жевательных областей, со­провождающийся выраженной об­щей интоксикацией. Через 2—3 дня происходит гнойное или гной­но-некротическое расплавление железы с развитием флегмоны в околоушно-жевательной области. Возможно распространение гноя на область ВНЧС, что приводит к ги­бели зон роста нижней челюсти, формированию ВДОА, костного анкилоза или гибели мыщелкового отростка с развитием неоартроза. Все перечисленные виды пораже­ния нижней челюсти сопровожда­ются ее недоразвитием.

Диагностика. Необходимо диффе­ренцировать паротит новорожден­ного от гематогенного остеомиели­та мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождающегося про­рывом гнойного экссудата в мягкие ткани околоушно-жевательной об­ласти.

Лечение. С начала заболевания проводят интенсивную медикамен­тозную антибактериальную, проти­вовоспалительную и дезинтоксика-ционную терапию с активными ре­анимационными мероприятиями (см. схему лечения острого одонто-генного остеомиелита). При гной­ном расплавлении железы — ран­нее хирургическое раскрытие очага разрезами по нижнему краю скуло­вой дуги и в поднижнечелюстной области с дренированием раны и местными воздействиями на нее.

Исходы. Завершается процесс разрушением околоушной слюнной железы со снижением ее экскретор­ной функции. При гибели зон рос­та нижней челюсти возможны по­ражение ВНЧС и недоразвитие нижней челюсти.

^ Эпидемический паротит (свинка,
заушница) — острое инфекционное
заболевание, возбудителем которо­
го является фильтрующийся вирус,
распространяющийся воздуш-

но-капельным путем; не исключе­на возможность заражения через предметы обихода, игрушки, ин­фицированные слюной больного. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител в организме в первые 3—8 дней бо­лезни. В это время больные конта­гиозны. Заболеваемость имеет эпи­демический характер. Особенно подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 до 8 лет. Обычно на­блюдается поражение околоушных желез, реже поднижнечелюстных и подъязычных. Воспалительные из­менения могут возникать в области половых, молочных, поджелудоч­ной, щитовидной, вилочковой же­лез, в печени, почках, миокарде.

Отмечается также поражение нерв­ной системы.

При эпидемическом паротите из­меняется в основном строма слюн­ной железы. Это подтверждено в эксперименте. Макроскопически на разрезе слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследова­нии воспаленной железы наблюда­ются значительная гиперемия, вос­палительный отек ее стромы и окружающей клетчатки. Иногда от­мечается лейкоцитарная инфиль­трация стромы вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В эпителии железы имеются изме­нения в виде набухания, реже не­кроза.

Воспалительный процесс быстро приобретает обратное развитие и заканчивается полным выздоровле­нием ребенка. Инкубационный пе­риод эпидемического паротита ко­леблется в пределах 2 нед.

Клиническая картина. Начало бо­лезни характеризуется повышением температуры тела до 38—39 оС, но она может оставаться-субфебриль-ной. Характерны боли в позадиче-люстной и поднижнечелюстной об­ластях, появление разлитой припух­лости околоушно-жевательной об­ласти, распространяющейся вверх до уровня глазницы, кзади — до со­сцевидного отростка и спускающей­ся ниже угла челюсти. Кожа над припухлостью нормальной окраски, напряжена. При вовлечении в про­цесс поднижнечелюстной слюнной железы припухлость распространя­ется на шею. Увеличенная околоуш­ная железа оттесняет кнаружи моч­ку уха, сдавливает наружный слухо­вой проход. Как правило, встречает­ся поражение обеих околоушных слюнных желез.

Заболевание сопровождается не­домоганием, слабостью, болью при еде и глотании, сухостью во рту, ограничением открывания рта. Па-льпаторно определяются разлитое диффузное увеличение слюнной

железы, лимфаденит, болезнен­ность в области козелка уха, сосце­видного отростка, нижней челюсти. Устье слюнного протока гипереми-ровано, проток пальпируется в виде тяжа, наблюдается резкое уменьше­ние или даже прекращение слюно­отделения. Разлитая припухлость пораженной железы в первые 3—5 дней нарастает, а затем уменьшает­ся и к 8—10-му дню исчезает. При присоединении вторичной инфек­ции рассасывание воспалительного инфильтрата затягивается на неско­лько недель.

При эпидемическом паротите с ликвидацией воспалительного про­цесса нормализуется температура тела, исчезают боли, улучшается общее состояние. При поражении нескольких желез процесс продол­жается от 2 до 4 нед. В крови в пер­вый период определяется лейкопе­ния, что является одним из диффе­ренциально-диагностических при­знаков, отличающих эпидемиче­ский паротит от неспецифического полиаденита, хронического пароти­та в стадии обострения.

В случаях эпидемического паро­тита может наблюдаться поражение поджелудочной железы, что сопро­вождается болями в эпигастральной области, диспепсическими рас­стройствами (тошнота, рвота, поно­сы), умеренным увеличением со­держания диастазы в моче.

Нередким осложнением является орхит, который может развиться одновременно с образованием при­пухлости околоушных желез. Исход этого осложнения благоприятный, но иногда наступает атрофия яич­ка, что может привести к аспермии, нарушению эндокринной деятель­ности органа.

При эпидемическом паротите возможен серозный менингит с менингеадьнымй явлениями (го­ловная боль, частая рвота, ригид­ность затылочных мышц, поло­жительные симптомы Кернига,

Брудзинского). У большинства детей эпидемический паротит за­канчивается выздоровлением и остается стойкий иммунитет. Эпидемический паротит не пере­ходит в хроническую стадию вос­паления.

Лечение симптоматическое: по­стельный режим, диета (неслюно­гонная), гипосенсибилизируюшая, общеукрепляющая терапия, мазе­вые повязки противовоспалитель­ного рассасывающего типа, физио­терапевтические процедуры (сол­люкс, УВЧ-терапия), УФО. Физио­терапевтические процедуры полез­ны, но не выполнимы по условиям эпидемиологической обстановки.

Цитомегалия — вирусное заболе­вание, наблюдаемое у новорожден­ных и детей грудного возраста, ослабленных, недоношенных; опи­сано у детей с врожденным поро­ком развития губы и неба.

Возбудитель — вирус из группы герпеса. Внедрение вируса проис­ходит внутриутробно. Вирус перво­начально поражает слюнные желе­зы, но процесс может стать генера­лизованным и распространиться на легкие, почки, печень, кишечник, головной мозг.

Клиническая картина характеризу­ется припуханием околоушных слюнных желез, реже — поднижне-челюстных и подъязычных, что происходит в результате закупорки слюнных протоков гигантскими эпителиальными клетками. Эти клетки находят в слюне, моче, кале. При генерализации процесса воз­никают симптомы, свойственные острому воспалению.

Прогноз неблагоприятный.

^ Хронический неспецифический па­ренхиматозный сиалоаденит у детей встречается наиболее часто среди воспалительных заболеваний ЧЛО у детей. Различают интерстициаль-ный, паренхиматозный сиалоадени-ты и сиалодохит; у детей преоблада­ет паренхиматозный паротит.

В литературе это заболевание описано под названиями хроничес­кий паротит, хронический паренхи­матозный паротит, паренхиматоз­ный паротит, хронический неспе­цифический паренхиматозный па­ротит.

Этиология изучена недостаточно. Имеются сведения о врожденном происхождении заболевания, про­цесс характеризуется первично-хроническим началом. Обследова­ние детей позволило выявить скры­то протекающие процессы в около­ушных слюнных железах, которым не предшествовала острая стадия воспаления.

Возможно, начало заболевания провоцирует воспаление лимфати­ческих узлов, пенетрированных в дольки железы, источником инфек­ции может быть микрофлора носо­глотки, миндалин, кариозных зу­бов.

Главную роль в развитии парен­химатозного паротита играет угне­тение факторов неспецифической защиты организма.

Клиническая картина. Заболева­ние чаще проявляется у детей 3—8 лет, но бывает и в более раннем возрасте. Особенность хроническо­го неспецифического паренхима­тозного паротита заключается в длительности и цикличности тече­ния. Отмечается поражение чаще обеих околоушных желез. Обостре­ния могут возникать 6—8 раз в год, сопровождаются подъемом темпе­ратуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли и при­пухлости в области околоушных желез с одной или двух сторон. При выраженном воспалении наблюда­ются гиперемия и напряжение кожи околоушно-жевательной об­ласти. При пальпации прощупыва­ется увеличенная, болезненная или слабоболезненная, плотная, бугри­стая железа. При массировании об­ласти околоушной железы из слюн­ного протока выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью

гноя или сгустков фибрина. В острый период отделяемое из околоушного протока может отсут­ствовать.

В течении заболевания различа­ют три клинико-рентгенологиче-ские стадии: начальную, клини­чески выраженную и позднюю. В каждой стадии выделяют период обострения и ремиссию. При опре­делении стадии заболевания учиты­вают характер рентгенологических изменений в структуре железы, что выявляется при контрастировании обеих желез с последующим рентге­нологическим исследованием. Кон­трастную рентгенографию проводят после купирования острых воспа­лительных процессов (в стадии ремиссии). Для контрастирования железы целесообразно пользоваться подогретым йодолиполом (30 % раствор йода в персиковом масле), что позволяет получить четкий ри­сунок протоков железы. Можно также использовать водораствори­мые контрастные вещества (76 % раствор верографина, 60% раствор урографина). Однако они имеют недостатки: 1) возникает потреб­ность в максимальном сокращении времени между заполнением желез контрастной массой и рентгеногра­фией, 2) одновременно можно ис­следовать только одну слюнную же­лезу, так как введенное в проток контрастное вещество выводится в течение 2—3 мин.

Для контрастирования железы может быть применен водораство­римый рентгеноконтрастный пре­парат «Омнипак» (трийодсодержа-щий препарат с действующим ве­ществом йодгексолом с 46,4 % рас­твором йода, хорошо растворим в воде). Препарат мало связывается с белками крови, быстро и почти полностью выводится в неизмен­ном виде, малотоксичен.

Из методик рентгенографии с контрастным веществом при пер­вичном обследовании ребенка наи­более информативной является ор-

топантомография, позволяющая исследовать одномоментно обе же­лезы. Патогномоничные рентгено­логические симптомы хронического паротита: расширение основного выводного протока, неравномерное расширение и прерывистость про­токов первого и второго порядка, появление округлых полостей диа­метром 1—4 мм вместо протоков III и IV порядка. В зависимости от ста­дии процесса поражение паренхи­мы железы прогрессирует, что про­является расширением околоушно­го протока, поражением протоков I, II, III, IV, V порядка, увеличени­ем полостей (рис. 6.28).

На основании клинико-рентге-нологической картины заболевания у детей в различном возрасте уста­новлено, что хронический паротит протекает как паренхиматозный.

Для постановки диагноза, оценки эффективности лечения важным остается цитологическое исследова­ние секрета из околоушных желез в период ремиссии. В каждой из ста­дий воспалительного процесса об­наружены форменные элементы, представленные клетками эпителия и элементами хронического воспа­ления — клетками лимфоидного ряда.

В последние годы наиболее ин­формативным методом исследо­вания слюнных желез является УЗИ, позволяющее установить диагноз, стадию заболевания, осуществить контроль на этапах лечения. Метод эхографии осо­бенно показан в детском возрас­те, так как является неинвазив-ным, кратким по времени, не вы­зывает негативного отношения ребенка к процедуре.

В каждой из стадий различают клинически активное и неактивное течение (рис. 6.29). При активном течении процесса четко проявляют­ся

все признаки обострения хрони­ческого паренхиматозного пароти-



Рис. 6.28. Хроническое неспецифиче­ское паренхиматозное воспаление око­лоушных слюнных желез. Контрастная рентгенограмма.



Рис. 6.29. Хронический неспецифиче­ский паротит. Эхограмма.

та, которое выражено воспалитель­ной реакцией околоушной слюн­ной железы с общими симптомами воспаления. Продолжительность обострения в железе с активным те­чением от 2—3 нед до 2 мес. На­блюдается до 4—8 обострений в год. При неактивном течении обо­стрение хронического паренхима­тозного паротита протекает без вы­раженных местных и общих симп­томов воспаления, с 1—3 обостре­ниями в год. Чем меньше возраст ребенка, тем активнее протекает за­болевание.

В период ремиссии околоушная слюнная железа, как правило, не пальпируется или может оставаться увеличенной. При массировании железы из околоушного протока выделяется секрет прозрачный или с хлопьевидными включениями.

Диагностика сложна при первом обострении заболевания, так как приходится дифференцировать хро­нический паренхиматозный паро­тит от лимфаденита и новообразо­ваний этой области, новообразова­ний ветви нижней челюсти. Клини­ческая характеристика процесса и повторные обострения позволяют исключить эпидемический паротит. Окончательный диагноз устанавли­вают только после ультразвукового или рентгенологического и цитоло­гического исследований секрета обеих околоушных желез в период ремиссии (табл. 6.3).

Лечение. При лечении детей с хроническим паренхиматозным па­ротитом трудности связаны с отсут­ствием четких представлений об его этиологии и патогенезе. Проводится в основном терапия комплексная, симптоматическая с патогенетиче­ской направленностью (табл. 6.4).

В период обострения процесса проводят антибактериальное и про­тивовоспалительное медикаментоз­ное лечение. При гнойном отделяе­мом из околоушного протока или выделение секрета с примесью гноя ежедневно делают инсталляции растворов ферментов (химопсин, химотрипсин), используя их спо­собность расщеплять при местном воздействии фибринозные образо­вания, разжижать вязкий секрет, оказывать противовоспалительное, дегидратационное, антикоагуляци-онное и антисептическое действие, повышать фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулировать процес­сы репарации. Медикаментозное лечение сочетают с воздействием физических факторов (УВЧ-тера­пия, флюктуоризация, лазерное облучение и др.) и ГБО. Применя-

ют также мазевые повязки с 30— 50 % раствором димексида. Димек-сид улучшает тканевую микроцир­куляцию, оказывает аналгезирую-щее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарст­венных веществ через кожу.

В период ремиссии рекомендует­ся систематическое проведение комплексного лечения (2—4 курса в год), включающего общеукрепляю­щую терапию — витамины, иммуно-активные препараты, гипосенсиби-лизирующие средства, физиотера­певтические процедуры, закалива­ние организма, санацию очагов хро­нических инфекций (см. табл. 6.5).

Учитывая продолжительность за­болевания, тенденцию к прогресси-рованию патологических измене­ний в паренхиме желез и необходи­мость профилактической терапии в период ремиссии, необходимы на­блюдение и лечение детей в про­цессе диспансеризации.

^ Слюннокаменная болезнь подниж-нечелюстных слюнных желез — это хроническое, длительно протекаю щее заболевание, вызванное нали­чием камня в выводном протоке железы и сопровождающееся сиа-лоаденитом. У детей слюннокамен­ная болезнь встречается редко.

Существуют различные теории этиологии и патогенеза заболева­ния:

1. 
   нарушение минерального об­мена, повышение экскреции Са2+ из протоков;
   
2. 
   механическое нарушение отто­ка слюны, связанное с аномалией развития протоков или атонией гладкомышечных элементов в стен­ках протоков желез. Застой слюны и последующее развитие воспали­тельных изменений могут способст­вовать образованию конкремента;
   
3. 
   наличие инфекционного про­цесса. Считают, что основой разви­тия камня является присутствие стрептококка, стафилококка, Е. со-li, Zeptotrix buccalis и других микро­организмов.
   

Таблица 6.3. Дифференциальная диагностика хронического паренхиматозного паротита



Клиническое

Контаги-

Локализация

Местные симптомы

Рентгенологическая

Рецидивы

начало заболевания

озность

заболевания

картина

заболевания




^ Хронический паренхиматозный паротит

Впервые выяв-




Околоуш-

Увеличение всей железы или

На контрастной рентгенограмме

Частые (до 4—8 в

ляется в период




ные слюн-

ее отделов. Железа плотная,

околоушной проток расширен,

год). Периоды обо-

обострения




ные железы

бугристая, болезненная.

протоки I—II порядка неравно-

стрения и появле-

хронического




(поражение

Кожа, как правило, не изме-

мерно расширены и прерывисты.

ние болевых симп-

процесса




паренхимы

нена в цвете. Из околоушных

Вместо протоков III—IV порядка

томов не зависят от







органа)

протоков выделяется мутный секрет, возможно появление гноя, гнойных пробок. В острый период выделение сек­рета может отсутствовать

имеются округлые полости диа­метром 1—4 мм. Протоки IV—V порядка могут не выявляться

приема пищи




^ Острый эпидемический паротит

Острое вирус-

Одновре-

Симмет-

Увеличение объема желез на-

В острой стадии исследование не

Рецидивов не бы-

ное заболева-

менно за-

ричная

чинается с их нижнего полю-

проводят. После перенесенного

вает. Возможно по-

ние

болевают

(чаше по-

са. Железы тестовато-пастоз-

заболевания изменения в прото-

вторное заболева-




несколько

следовате-

ной консистенции, болезнен-

ках железы не выявляются

ние у взрослых при




детей. За-

льная). По-

ные при пальпации. Задержка




снижении иммуни-




болевание

ражение

выделения секрета. Одновре-




тета




передается

железистых

менно возможно поражение










воздуш-

клеток

поднижнечелюстных и подъя-










но-капель-




зычных желез. У мальчиков










ным путем




может развиваться орхит










^ Острый и хронический лимфаденит околоушных лимфатических узлов

Острое начало.




Лимфати-

В острый период в центре же-

Контрастная рентгенограмма мо-

Могут быть часто.

Причина — ин-




ческие

лезы пальпируется плотный

жет быть без отклонений от нор-

Периоды обостре-

фицирование




узлы одной

инфильтрат, иногда спаянный

мы. При хроническом длитель-

ния совпадают с

лимфатических




стороны

с кожей. Секрет без особенно-

ном воспалении внутрижелези-

простудными забо-

узлов при об-




(подкож-

стей, иногда отсутствует

стых узлов выявляется дефект

леваниями или

щих заболева-




ные, вну-

/

наполнения. В этих случаях забо-

обострениями дру-

^ Продолжение табл. 6.3



Клиническое

начало заболевания

Контаги-

озность

Локализация

Местные симптомы

заболевания

Рентгенологическая

картина

Рецидивы

заболевания

ниях и воспа-

лительных про-

цессах ЧЛО




трикапсу-

лярные,

глубокие)




левание дифференцируют от

опухоли, лимфогранулематоза

гих заболеваний

(пульпита, перио-

донтита и т.д.)

^ Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти (продуктивная форма)

Первично-хро-

ническое, без

четких симпто-

мов острого

воспаления




Нижняя

челюсть

(в области

тела, угла,

ветви, аль-

веолярных

отростков)

Медленное, упорное увеличе-

ние объема кости подобно ро-

сту костной опухоли. Размер

кости увеличивается в 3—4

раза по сравнению с нормаль-

ным. Как правило, клиниче-

ские симптомы воспаления

отсутствуют. В интактных зу-

бах развивается ретроградный

пульпит с гибелью пульпы и

зоны роста корня

Две разновидности: 1) кость при-

обретает мраморный рисунок —

мелкие очаги разрежения череду-

ются с крупными очагами плот-

ной кости. Очаг не имеет четких

границ, распространяется по ко-

сти диффузно. На поверхности

челюсти слоистое напластование

молодой кости — слоистый пери-

остит. В периодонте интактных

зубов с мертвой пульпой хрони­ческий гранулирующий перио­донтит; 2) в области угла и ветви (реже тела) челюсти участок, вновь построенной («молодой») кости с нежным трабекулярным рисунком и четкими границами

При первой рент-

генологической

разновидности

плохо корригиру-

ется медикамен-

тозной терапией и

без хирургического

лечения длится го-

дами, распростра-

няясь по кости и

переходя на другие кости; при второй излечивается ком­плексной медика­ментозной тера- пией и физически- ми факторами в первые 4—6 мес

Таблица 6.4. Схема диспансерного наблюдения детей с хроническим паренхи­матозным паротитом



Виды лечения

Период обострения заболевания

Период ремиссии заболевания

активное

течение

неактивное

течение

активное

течение

неактив­ное течение

Антибактериальная терапия

и использование антисептиков:













антибиотиков

+

+

—

—

сульфаниламидов

+

+

—

—

препаратов йода

+ На 3-5-й день от на­чала обо­стрения процесса

+ На 3-5-й день от на­чала обо­стрения процесса

+

+

Противовоспалительная терапия:













кальция глюконат

+

+

—

—

ферменты

+

+

—

—

мазевые повязки противовоспа-

+

+

—

—

лительно-рассасывающего













действия













Гипосенсибилизирующая терапия:













антигистаминные препараты

+

+

—

—

Медикаменты, повышающие неспе-













цифическую резистентность орга-













низма, общеукрепляющее лечение:

По I курсу

По 1 курсу







натрия нуклеинат







По 4 курса в год




иммунал







То же

—

поливитамины







По 2 курса в год

~ '

Инстилляция в протоки:













ферменты

+

+

—

—

антибиотики

+

+

—

—

Введение в стенонов проток

-

-

Через 2—3

1 раз

йодолипола







мес в тече­ние года

в 6-12 мес

Лечение физическими факторами:













электрофорез галантамина

—

—

3—4 курса

2 курса

» калия йодида

—

—

в год

в год

токи УВЧ, магнитолазеротерапия

+

+







Профилактика обострения воспали-













тельного процесса:













а) санация очагов хронической ин-

фекции полости рта и носоглотки

+

+

+

+

б) общеукрепляющее лечение:

режим дня и питания (витамини-

зированная пища — плоды ши-

повника, капуста, лимоны, апель-

сины, фрукты, ягоды, печень,

мозг, геркулес, гречиха, хлеб гру-

бого помола, мясные и молочные

продукты, яйца, рыба);

+

+

+

+

^ Продолжение табл. 6.4






Период обострения заболевания

Период ремиссии заболевания

Виды лечения

активное течение

неактивное течение

активное течение

неактив­ное течение

в) закаливание организма:

водные процедуры — обтирания, обливания, купание в реке и море, плавание в бассейне, поло­жительная эмоциональная на­строенность ребенка

+

+

+

+

^ Условные обозначения. «+» — в этих случаях вопрос решают индивидуально.

В механизме возникновения кон­кремента выделяют три патогенети­ческих момента:

1) нарушение оттока слюны;

1. 
   наличие ячейки или матрикса для образования камня;
   
2. 
   преципитация слюнных солей на подготовленный матрикс.
   

Железистая система поднижне-челюстных слюнных желез имеет особенности анатомического стро­ения, которые определяют предпо­сылки к развитию сиалоаденита. Эти железы выделяют секрет с большим содержанием слизи и бо­лее вязким, чем секрет околоуш­ных желез. Секрет, выделяемый поднижнечелюстными железами, более щелочной, чем секрет около­ушных желез, и содержит более высокий процент кальция и фос­фатов. Камнеобразование является весьма сложным процессом, зави­сящим от инфекционного фактора, общего реактивного и функцио­нального состояния организма, процессов, происходящих непо­средственно в месте действия ин­фекционного начала, ответной воспалительной реакции тканей слюнной железы на внедрение и развитие инфекции.

Имеют значение и индивидуаль­ные особенности строения железы и ее протоков, иммунобиологиче-

ская реактивность. Слюнные про­токи постоянно инфицируются со стороны полости рта.

У больных отмечается повышен­ное содержание кальция в плазме крови, а это позволяет предпола­гать, что в патогенезе болезни определенную роль играет наруше­ние минерального обмена. Камне-образованию способствуют также сужение просвета протока и замед­ление оттока секрета.

Хронический воспалительный процесс в протоках слюнных же­лез обусловливает формирование геля — органической основы кам­ня. При формировании камня об­разование геля является первичным процессом, а кристаллизация — вторичным.

Клиническая картина. Выделяют 3 вида проявления заболевания:

1) слюннокаменная болезнь без клинически выраженных признаков чаще бывает в возрасте от 1 года до 7 лет. Дети не предъявляют жалоб. Слюнной камень обнаруживают случайно. Конкремент чаще всего располагается в устье выводного протока поднижнечелюстной слюн­ной железы. Внешних изменений в поднижнечелюстной слюнной же­лезе и прилегающих к ней областях нет. В полости рта незначительная гиперемия слизистой оболочки вы­водного протока, в области устья

проток спазмирован, секрет про­зрачный или слегка мутноватый. На рентгенограммах — проекция конкремента в устье выводного протока (плотность тени конкре­мента не всегда однородная, что за­висит от степени кальцифика-ции конкремента). Термовизиогра-фия — повышение температуры в области поднижнечелюстной слюн­ной железы на 0,5—1 °С выше нор­мы. Сиалография — стойкое рас­ширение основного выводного про­тока и незначительное расширение других протоков железы.

У детей этой группы диагностика слюннокаменной болезни пред­ставляет известные трудности;

2) слюннокаменная болезнь, ос­ложненная острой стадией сиало-аденита без клинически выражен­ных признаков хронического вос­паления железы, чаше бывает у де­тей от 7 до 12 лет. Слюнной камень располагается в среднем отделе вы­водного протока поднижнечелюст­ной слюнной железы. Дети жалуют­ся на припухлость в подъязычной области. Отмечаются повышение температуры тела (до 38 °С), недо­могание. Обострение сиалоаденита у некоторых детей может повторя­ться. При осмотре определяется припухлость в поднижнечелюстной области. Пальпируется увеличен­ная, слабоболезненная, подвижная поднижнечелюстная железа. Под-нижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Цвет кожи не изменен, кожа со­бирается в складку. В переднесред-нем отделе подъязычной области определяются приподнятый и ги-перемированный плотный, болез­ненный подъязычный валик и ин­фильтрат по его ходу. Слизистая оболочка в области устья выводно­го протока гиперемирована, отечна, секрет выделяется скудно, с гной­ным содержимым. При рентгено­графии конкремент расположен в среднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же-



Рис. 6.30. Типичная локализация кам­ня вартонова протока.

лезы, в железе слюнных камней нет (рис. 6.30).


Термовизиография — повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1—2 "С, что указывает на наличие воспаления. На сиало-грамме выводной проток расширен на всем его протяжении (по сравне­нию с протоком противоположной стороны). В железе протоки 1, II порядка расширены, протоки III—IV порядка прерывисты.

Клиническая картина острой ста­дии слюннокаменной болезни час­то напоминает таковую при остром лимфадените, иногда как при аде-нофлегмоне;


3) слюннокаменная болезнь у де­тей с выраженными признаками хронического воспаления железы наблюдается в возрасте от 12 до 15 лет. Слюнной камень располагается в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Жалобы на наличие постоян­ной припухлости в поднижнечелю­стной области, периодически появ­ляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднижнечелюст­ной областях, нередко при приеме пищи. Иногда при обострении хро­нического процесса отмечаются острая боль, резкое увеличение припухлости, повышение темпера­туры тела до 38 °С, появление при­знаков, характерных для течения

заболевания у взрослых. Заболева­ние может длиться н