Аденоиды, Диагностическая и лечебная тактика при подозрении/наличии аденоидов
ТЕМА НАВЕЯНА ТЕМ, ЧТО ЗА ПОСЛЕДНИЙ ГОД У 70% ДЕТЕЙ МНОЮ БЫЛИ ДИАГНОСТИРОВАНЫ АДЕНОИДЫ.
Что обычно приводит родителей к решению о консультации ребёнка оториноларингологом?
- затруднённое носовое дыхание
- дыхание ртом
- частые простудные заболевания
- непрекращающийся насморк
- частые отиты (воспаление среднего уха)
- снижение слуха
- храп ночью
- отёчность лица
а так же другие симптомы,
однако выше перечисленное ставит перед врачом первостепенную задачу - подтвердить или исключить наличие аденоидных вегетаций и выявить причину их возникновения.
Способы диагностики аденоидов, и коментарии....
1. Пальцевое исследование (врач пальпаторно, заведя свои пальцы за мягкое нёбо определяет наличие и степень аденоидных вегетаций) - результат чаще следующий: ну...эээ... вроде есть аденоиды... приблизительно такой-то степени...
2. Задняя риноскопия (за мягкое нёбо заводится носоглоточное зеркало, и врач должен разглядеть там искомое) - в результате: см. п.1
3. Рентгенография носоглотки - (см. п.1)
4. Компьютерная томография - достаточно достоверный метод, позволяющий определить наличие и степень аденоидных вегетаций, однако довольно дорогостоящий, и ребёнку трудно и страшно лежать длительное время в аппарате
5. Эндоскопическая риноскопия (в нос вводится тоненькая трубочка - гибкий эндоскоп, совсем не больно, только щекотно немного, исследование длится приблизительно по 1 минуте на каждую половину носа... и врач своими глазами видит аденоидные вегетации, их степень, состояние слизистой оболочки, наличие воспалительного процесса в носоглотке)
ВЫВОДЫ: эндоскопическая риноскопия является наиболее информативным, удобным и быстрым методом диагностики аденоидов
Свернутый текст
О степени аденоидов
Степень аденоидов определяется по области обтурации (закрытия) просвета хоаны (отверстие в носоглотке). Если просвет закрыт на 1/3 - это 1-ая степень, если 2/3 - 2-ая степень. Как правило, при наличии 1-й и 2-й степени носовое дыхание не затруднено, однако у ребёнка часто бывает насморк при сниженном общем иммунитете и присоединении бактериальной инфекции (аденоидит - воспаление аденоидных вегетаций). Может наблюдаться одутловатость лица. Однако у 50% пациентов воспалительный процесс отсутствует, ребёнок ни на что не жалуется, и это прекрасно. В таком случае лечение не требуется.
Если просвет хоаны обтурирован полностью - это 3-я или 4-ая степень аденоидов. В этом случае к выше перечисленным симптомам присоединяется затруднение носового дыхания, посапывание, храп по ночам. Ребёнок дышит открытым ртом. Почему это плохо? Затруднение носового дыхания приводит к хронической гипоксии (кислородному голоданию) головного мозга и организма в целом, привычно открытый рот формирует вытянутый лицевой скелет. К сожалению в последнее время наблюдается стандартная ситуация: ребёнок жил себе спокойно до 3-х лет, начал ходить в детский садик.. и начали появляться выше указанные жалобы...
Итак, мы определили, наличие аденоидных вегетаций. Какая дальнейшая тактика врача? Удалять или не удалять аденоиды?
Важно! Провести обследование и выяснить ПОЧЕМУ образовались аденоидные вегетации. Для этого необходимо следующее:
1. общий клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. общий биохимический анализ крови
4. антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок - при наличии сопутствующего хронического тонзиллита (воспаление нёбных миндалин)
5. общий иммуноглобулин Е (показывает наличие общего аллергического фона), в ряде случаев бывает в пределах нормы во время компенсации аллергических процессов
6. посев из зева и посев из носоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
7. консультация аллерголога и постановка кожных аллергических проб
8. флюрография
9. анализ крови на антитела к гельминтам
10. анализ крови на стерильность
По результатам анализов врач назначает консервативное лечение, которое заменяет или дополняет хирургическое лечение (аденотомию).
Показания для аденотомии (удаление аденоидов)
1. При наличии аденоидных вегетаций 1-й и 2-й степени, если беспокоят частые аденоидиты и/или выявлена бронхиальная астма
2. При наличии аденоидных вегетаций 3-й и 4-й степени
Два слова о том как проводится операция
Из поколения в поколение передаётся рассказ о том, "как детей привязывают к креслу, и на живую вырывают аденоиды, а потом разрешают есть мороженое". В настоящее время существует достаточно адекватный метод обезболивания, с помощью которого можно провести операцию безболезненно и не травмировать психику ребёнка. Операцию гуманнее проводить под общим наркозом (не травмирует психику ребёнка), метод удаления - эндоскопический (операция под контролем зрения). В послеоперационном периоде проводится консервативное лечение, направленное на предупреждение рецидивов - повторного разрастания аденоидных вегетаций.
Влияние аденоидов на нарушение речи
Известно, что носоглотка и околоносовые пазухи в нормальных условиях являются основными резонаторами звука, который образуется и поступает из гортани.
Затруднение носового дыхания, обусловленное аденоидами и синуситами, непосредственно влияет и на развитие речи ребенка, в частности, на формировании звуков, которые представляются нечеткими, плохо разборчивыми. При воспалении в выше указанных отделах верхних дыхательных путей, звук становится приглушенным, приобретает носовой оттенок. Это происходит за счет уменьшения объема воздуха в носоглотке и околоносовых пазухах. Возможно возникновение заикания.
Консультацию логопеда таким детям рекомендуется проводить как можно раньше. Выявленные изменения и установленная связь с заболеваниями носоглотки и пазух требуют применения соответствующих лечебных приемов. Только после восстановления нормального состояния ЛОР-органов целесообразны различные логопедические занятия по коррекции речи.
Влияние аденоидов на зубочелюстную систему
Неблагоприятное влияние аденоидов распространяется и на зубочелюстную систему. В нормальных условиях в формировании лица принимает участие прикус, то есть соотношение между верхним и нижним рядами зубов.
При правильном прикусе верхние резцы на одну треть коронки перекрывают нижние челюсти, в боковых участках между зубами существует плотный контракт. При неправильном прикусе лицо приобретает характерные контуры. При глубоком прикусе нижняя челюсть кажется короткой из-за полного перекрытия верхними зубами нижних.
Открытый прикус мешает произношению звуков, так как между зубами имеется щель. Она может быть разного размера, при разговоре в нее попадает язык, что отражается на речи, нарушается произношение отдельных звуков. Отмечаются расстройство речи по типу закрытой гнусавости, неправильное произношение согласных звуков М, Н, Р, К, X.
При косом прикусе в боковой части челюсти нижние зубы перекрывают верхние, нарушается симметрия лица, здоровая часть кажется более выпуклой.
Перечисленные нарушения в формировании челюстей у ребенка связаны с теми процессами, которые происходят в аденоидной ткани, то есть с увеличением ее размера и воспалением. Это вызывает, как известно, затруднение дыхания через нос. Отсутствие или резкое затруднение носового дыхания сопровождается дыханием через постоянно открытый рот. В результате нижняя челюсть отвисает, мышцы, поддерживающие ее, теряют должный тонус. Нарушается выполнение функции закрытия рта. Как следствие сглаживаются носогубные складки. В области челюстей возникают застойные явления, которые ведут к нарушению питания зубов и самой костной ткани челюстей, то есть появляется неправильный прикус.
Исправление прикуса
Дети, у которых выявлены изменения в строении зубочелюстной системы, подлежат консультации у оториноларинголога. Прежде чем устранять дефект развития зубочелюстной системы необходимо провести соответствующее консервативное или хирургическое лечение заболеваний носоглотки, носа и околоносовых пазух, которые являются причиной затруднения носового дыхания. Это способствует восстановлению дыхания через нос и делает все мероприятия по исправлению прикуса более эффективными.
Исправлением прикуса занимаются стоматологи-ортодонты. При осмотре специалист определяет вид прикуса и назначает план лечебных мероприятий. Также в обязательном порядке проводится лечение всех зубов, пораженных кариесом, удаляются "лишние" зубы, которые мешают правильной постановке зубного ряда.
В последние годы для исправления прикуса стали широко использовать брэкет-системы. Это маленькие скобки, крепящиеся на зубах таким образом, что позволяют добиться нужного направления развития. Подобрать индивидуальный метод исправления может только специалист.
Чем раньше у ребенка выявлены нарушения зубочелюстной системы и начато исправление, тем лучше результат устранения дефекта. У детей старшего возраста мероприятия по устранению этих нарушений малоэффективны и практически не применяются.
Недержание мочи у детей с аденоидами
При аденоидах у некоторых детей наблюдается ночное недержание мочи - ночной энурез. Существует и дневной энурез. У ребенка до 6 месяцев мочевой пузырь опорожняется автоматически по мере наполнения. Способность удерживать мочу при наполненном мочевом пузыре у ребенка формируется к 3-4 годам. Регулярное недержание мочи после 3-4 лет считается отклонением от нормы.
Причин нарушения мочеиспускания существует несколько: неврозы, сосудистые нарушения головного и спинного мозга, врожденные пороки развития мочеполовой системы, а также ненормальное носовое дыхание.
При затрудненном носовом дыхании, связанном с аденоидными разращениями, нарушается отток из урогенитальной области венозной крови, возникает ее застой. Это ведет к изменению ритма кровообращения головного мозга и, как следствие, к расстройству в центре, отвечающем за регуляцию мочеиспускания.
Удаление аденоидов приводит к восстановлению носового дыхания и исчезновению энуреза у большинства оперированных детей.
Нарушения со стороны нервной системы у детей с аденоидами
При затрудненном дыхании через нос у детей наблюдается ряд расстройств со стороны нервной системы. К ним относятся нарушения памяти, сна, аппетита, ночное недержание мочи, быстрая утомляемость, вялость, приступы бронхиальной астмы, головные боли, головокружение.
Аденоидные разращения препятствуют прохождению воздуха в достаточном количестве к тканям легких, откуда кислород поступает в головной мозг. Недостаточное насыщение крови кислородом ведет к кислородному голоданию головного мозга, нарушает обменные процессы, что отражается на ряде функций организма.
Лечение, способствующее восстановлению носового дыхания, приводит к устранению тех симптомов, которые присутствовали у ребенка в условиях кислородного голодания головного мозга.
В предыдущих разделах книги были приведены основные сведения об аденоидах, их заболеваниях, о связанных с ними осложнениях, которые возникают в других органах и системах.
Высокая частота возникновения различных форм поражения как самих аденоидов, так и вызванных ими осложнений делает данную патологию одной из самых главных в детском возрасте. Обращаемость в поликлиниках к ЛОР-врачу детей с различными заболеваниями полости носа и носоглотки составляет более 90%. Причем у половины детей, особенно при затяжном, длительном течении болезни и отсутствии адекватного лечения, развиваются осложнения со стороны небных миндалин, околоносовых пазух, среднего уха. Такое положение дел обусловливает необходимость разработки наиболее эффективных методов лечения детей с указанной патологией, как консервативных, так, при показаниях, и хирургических.
Заболевания нижних дыхательных путей у детей с аденоидами
Длительно существующий и недостаточно интенсивно леченый аденоидит (обычно подострый), особенно при одновременном поражении околоносовых пазух, у некоторых детей является источником инфекции, нисходящей в нижние дыхательные пути. Возникает воспаление слизистой оболочки трахеи, бронхов и ткани легких. Практические наблюдения позволяют отметить тяжелое течение болезни и слабые результаты лечения. Это касается, главным образом, тех детей, у которых заболевания ЛОР-органов протекают скрытно, остаются недиагностированными
и поэтому не леченными. Значительное улучшение и выздоровление наступают тогда, когда в комплекс мер включено активное лечение ЛОР-органов.
Дети, страдающие повторными заболеваниями бронхолегочной системы, обязательно должны быть консультированы ЛОР-специалистом, пройти обследование и получить соответствующее лечение. Следует отметить, что ротовое дыхание на протяжении длительного времени может влиять на форму грудной клетки, вызывать ее деформацию, что усугубляет течение заболеваний бронхолегочной системы.
Острые респираторные инфекции у детей с аденоидами
Самым распространенным заболеванием среди детей являются острые респираторные вирусные инфекции. Чувствительность к вирусным инфекциям зависит от многих факторов - от особенностей возбудителя, возраста, наличия и характера сопутствующих заболеваний, состояния иммунной системы ребенка, способности образования интерферона.
Известно, что у детей первых лет жизни имеются признаки физиологического иммунного дефицита, недостаточная продукция интерферона, что повышает чувствительность организма к респираторным вирусам. Эти вирусы выделяются в течение длительного периода времени, участвуя в формировании нарушений в ЛОР-органах.
ОРВИ тесно взаимосвязаны с отклонениями со стороны ЛОР-органов. Любая ОРВИ протекает с поражением слизистой оболочки носа, носоглотки и глотки. Также значительна роль вирусной инфекции в формировании болезненных процессов в ЛОР-органах. На фоне часто повторяющихся ОРВИ или вслед за перенесенным заболеванием нередко наблюдаются возникновение различных острых воспалительных процессов в ЛОР-органах, длительное затяжное течение которых способствует формированию хронического очага инфекции. Таким образом, часто болеющие дети приобретают еще и хронические заболевания ЛОР-органов, усугубляющие течение основного процесса. Это, в свою очередь, делает невозможным полное выздоровление. Поэтому очень важны комплексное обследование, наблюдение и лечение на всех этапах болезни часто и длительно болеющих детей не только педиатром, но и ЛОР-врачом.
Практика показывает, что нередко значение болезненных процессов в ЛОР-органах у детей, постоянно болеющих ОРВИ, недооценивается. На фоне вирусной инфекции чаще всего развиваются следующие заболевания ЛОР-органов: острый ринит, синусит (гайморит, этмоидит, фронтит), аденоидит, тонзиллит, средний отит. Этому способствует затруднение или отсутствие носового дыхания, так как нарушается вентиляция околоносовых пазух и полости среднего уха. Кроме того, вдыхание ртом холодного неочищенного воздуха ведет к возникновению воспалительных явлений в низлежащих отделах дыхательных путей.
Лечение детей, заболевших ОРВИ, следует начинать уже в первые дни болезни. Очень важно с самого начала заботиться об улучшении или восстановлении носового дыхания. Этим можно предупредить развитие выраженных воспалительных процессов в ЛОР-органах. Ведь к вирусным поражениям слизистой оболочки дыхательных путей очень быстро присоединяется вторичная бактериальная флора. При сочетании вирусной и бактериальной инфекций воспаление усиливается и распространяется на слизистые оболочки других, рядом расположенных органов (околоносовых пазух, среднего уха), спускается в трахею, бронхи, легкие. Течение заболевания становится осложненным, затяжным, длительно не наступает выздоровление.
Признаки болезни при аденоидных разращениях
Отрицательное влияние аденоидных разращений на организм ребенка осуществляется тремя путями: могут возникать механическое препятствие, вызванное увеличением глоточной миндалины, нарушение рефлекторных связей и развитие инфекции в ткани аденоидов. Возможны комбинации этих факторов.
Главной причиной, которая вызывает изменения в организме ребенка при аденоидных разращениях, является механическое препятствие, возникающее в связи с увеличением размера аденоидов. Они заполняют полость носоглотки и в связи с этим закрывают ее просвет. В итоге затрудняется дыхание через нос. Затруднение может быть умеренным или выраженным, вплоть до полного отсутствия дыхания, что зависит как от степени увеличения аденоидов (II, III степень), так и от формы носоглотки. В результате давления, главным образом на сосуды слизистой оболочки, развивается отек в носу и возникает простой насморк. Он проявляется отечностью слизистой оболочки носа и носоглотки, сопровождается появлением слизистого секрета в полости. Это усиливает затруднение дыхания через нос.
Другим, наиболее часто встречающимся симптомом при аденоидных разращениях, являются изменения невоспалительного характера в среднем ухе. Для нормального проведения звука по звукопроводящему пути к центру головного мозга служит слаженная, хорошо действующая система в барабанной полости и ее достаточно полноценная вентиляция. Это происходит при свободном дыхании через нос, при отсутствии аденоидных разращений и отека слизистой оболочки носа и носоглотки. При таких условиях атмосферный воздух через слуховую трубу проникает в барабанную полость и обеспечивает хорошую работу всей системы среднего уха, то есть барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.
Уменьшение или отсутствие вентиляции способствует возникновению отрицательного давления в барабанной полости, что приводит к втяжению барабанной перепонки. Это препятствует передаче звука в полной мере и ведет к снижению слуха.
Наблюдаемые при аденоидных разращениях нарушения ряда функций организма не могут быть объяснены только наличием механических причинных факторов. Известно, что слизистая оболочка носа имеет сложную иннервацию. В ней есть нервы специальной (например, обонятельной), общей чувствительности, симпатические нервы, терморегуляторы. Также нервы полости носа контактируют с нервами мозговых оболочек (В. Ф. Ундриц, 1930; К. Л. Хилов, 1930; Н. В. Наджарян, 1948).
Таким образом, слизистая оболочка носа является богатой рефлексогенной зоной, что объясняет ее роль в происхождении многих физиологических реакций и болезненных (патологических) рефлексов. Примерами нарушения рефлекторных связей при затрудненном носовом дыхании являются бронхиальная астма, рефлекторный кашель, эпилепсия, ночное недержание мочи, головные боли, нарушения сна, повышенная утомляемость, дефекты речи и пр. (В. Ф. Ундриц, 1958). Эти сопутствующие заболевания проявляются индивидуально. Решение вопроса о лечении принимается с учетом этих особенностей у каждого ребенка отдельно.
Проявление заболевания аденоидов
Ранее было отмечено, что заболевания аденоидов могут проявляться в виде двух форм. При одной форме, главным образом наблюдается увеличение размеров аденоидной ткани после повторных ОРВИ. Воспаление в них отсутствует. Это состояние называется аденоидными разращениями.
Другая форма поражения аденоидов связана с наличием в их ткани инфекции. Чаще всего там поселяются вирусы, в частности аденовирусы. Размер аденоидов может быть небольшим (выявляются аденоиды II и даже I степени). Постоянное наличие инфекции в ткани аденоидов является причиной частых обострений заболевания, при котором очень часто педиатры ставят диагноз ОРЗ. Но это не ОРЗ. Правильнее называть болезнь аденоидитом. Это соответствует действительности. Иногда наблюдается сочетание указанных двух форм, то есть в увеличенных аденоидах присутствует воспаление.
Увеличение в размерах и воспаление аденоидов в детском возрасте - самая распространенная патология среди всех заболеваний верхних дыхательных путей (на ее долю приходится 30%).
Каждой форме присущи свои характерные признаки, которые несколько отличаются друг от друга.
Признаки болезни при остром аденоидите
Острый аденоидит начинается остро, с высокого подъема температуры тела до 38-39 °С, с заложенности носа с явлениями выраженной гнусавости и скудными слизисто-кровянистыми выделениями из носа в первые часы и дни болезни. Затем отделяемое становится гнойным. Определяется подчелюстной и шейный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов).
При осмотре полости носа видны яркая гиперемия и набухлость слизистой оболочки, скопление слизисто-гнойного или гнойного секрета, преимущественно в задних отделах носа. Дыхание через нос резко затруднено.
В глотке отмечается выраженное покраснение слизистой оболочки задней стенки глотки с типичной картиной разрастания элементов лимфаденоидной ткани, расположенных в толще слизистой оболочки виде гранул. В центре этих образований у отдельных больных можно видеть нагноившиеся фолликулы. Из носоглотки в большинстве случаев спускается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Как правило, имеется более или менее выраженное покраснение слизистой оболочки небных миндалин, что расценивается как катаральная ангина.
При осмотре носоглотки аденоидная ткань представляется набухшей, покрасневшей, значительно увеличенной в размере. В бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета. У некоторых больных имеется картина фолликулярной или лакунарной ангины.
Признаки болезни при подостром аденоидите
Это заболевание сопровождается субфебрильной температурой тела (иногда возможны периодически подъемы температуры до более высоких цифр), затяжным гнойным насморком, кашлем, шейным и подчелюстным лимфаденитом, нередко рецидивирующим и не поддающимся консервативному лечению, острым средним отитом. Течение подострого аденоидита может продолжаться несколько месяцев (с сентября-октября до апреля-мая) с переменным улучшением и ухудшением состояния ребенка.
При осмотре ЛОР-органов обнаруживаются следующие изменения. Слизистая оболочка носа отечная и покрасневшая, но в отличие от острого аденоидита в несколько меньшей степени. В общем и нижнем носовых ходах обычно с обеих сторон находится слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. У некоторых больных оно может отсутствовать или быть в небольшом количестве в задних отделах носовой полости. На первый план у этих больных выступают жалобы на заложенность носа в большей или меньшей степени. При попытке высморкать нос отделяемого не бывает. Заложенность носа объясняется увеличением размера аденоидов, которые суживают просвет носоглотки, вызывая тем самым затруднение для прохождения воздушной струи.
Ночью ребенок храпит, дышит ртом, сон из-за этого становится неспокойным, ребенок часто просыпается. Слизистая оболочка рта пересыхает.
В глотке отмечается умеренное покраснение слизистой оболочки небных миндалин и задней стенки глотки. Из носоглотки нередко спускается слизисто-гнойное отделяемое. Сами аденоиды также находятся в состоянии воспаления, то есть имеются покраснение и набухание ткани, скопление воспалительного, обычно гнойного, секрета.
У большинства детей с подострой формой аденоидита в процесс вовлекаются и другие ЛОР-органы, в частности околоносовые пазухи (развиваются синуситы) и система среднего уха (возникают острые катаральные и гнойные средние отиты).
Признаки болезни при хроническом аденоидите
При хроническом аденоидите детей обычно беспокоят затруднение дыхания через нос, постоянный насморк (катаральный, реже гнойный). Общие проявления хронического воспаления аденоидов выражены слабо. Болезни подвержены дети старшего возраста.
При хроническом аденоидите периодически наблюдаются обострения. В этот момент отмечается подъем температуры тела до 38 °С, усиливаются заложенность носа и насморк Нередко возникают острые гнойный средний отит, синусит, воспаление нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит) или обострение хронических заболеваний ЛОР-органов.
Во время обострения картина болезни напоминает картину острого аденоидита. После лечения острые проявления исчезают, но полностью хронический аденоидит не излечивается. Это отличает его от острого аденоидита, после лечения которого, как правило, наступает выздоровление с восстановлением всех функций, то есть улучшаются общее состояние, носовое дыхание, прекращается насморк.
При осмотре ребенка с хроническим аденоидитом вне обострения отмечается общее удовлетворительное состояние, температура тела нормальная.
В носовых ходах отделяемое может отсутствовать или быть в небольшом количестве, часто слизистого, реже гнойного характера. Отделяемое обычно скапливается за ночь, а после утреннего туалета носовые ходы остаются свободными, и дыхание на протяжении всего дня бывает удовлетворительным. Неприятности ребенок обычно испытывает в ночное время, когда в носоглотке увеличивается выраженность отека слизистой оболочки и аденоидной ткани, скапливается отделяемое и ухудшается дыхание через нос, появляется храп.
При осмотре носоглотки можно видеть отделяемое и аденоидные разращения. В центре аденоидных разращений, в бороздах у некоторых детей наблюдаются скопления гнойных пробок. Иногда их бывает много и они находятся там постоянно. Обычно такие пробки являются источником интоксикации, признаки которой - головные боли, субфебрильная температура и пр.
В глотке особых изменений не обнаруживается. Слизистая оболочка небных миндалин и задней стенки глотки розовая. У некоторых больных на задней стенке глотки видны гранулы, характерные для фарингита, который является вторичным, так как связан с хроническим аденоидитом. При осмотре ушей часто обнаруживаются втянутость и мутность барабанных перепонок. При хроническом аденоидите у детей нередко встречаются хронический гнойный средний отит, синусит, а также склонность к заболеваниям нижних дыхательных путей, мочеполовой системы. Интоксикация, обусловленная хроническим воспалением аденоидной ткани, вызывает ряд расстройств, в том числе повышенную утомляемость, неуспеваемость в школе и др.
Богданец Светлана Анатольевна
врач-оториноларинголог, к.м.н.
Клиника Первый доктор
Источник:
Код:
